陳妙琪 李家庚

湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 湖北省武漢市 430061

六經(jīng)辨證治療發(fā)熱的學術(shù)思想研究

陳妙琪 李家庚

湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 湖北省武漢市 430061

發(fā)熱為臨床常見癥狀，張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，對各種發(fā)熱進行歸納，各醫(yī)家對此進行了進一步闡釋，對臨床診斷和治療發(fā)熱有指導意義。

發(fā)熱;六經(jīng)辨證;各家學說

發(fā)熱，是指體溫高于正常（37.2℃），或自覺身熱不適?，F(xiàn)代醫(yī)學認為發(fā)熱是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞導致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放,引起體溫調(diào)定點改變,最終引起發(fā)熱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了發(fā)熱的六經(jīng)分證，《傷寒論》在其基礎(chǔ)上將其發(fā)展為六經(jīng)辨證，提出“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，不僅將致病邪氣由熱邪擴大為傷寒、中風、濕痹、病溫等六氣，又運用內(nèi)經(jīng)臟腑、虛實表里等理論將其發(fā)展為具有理法方藥的完整辨證體系，為后人認識發(fā)熱及臨床治療發(fā)熱的燈塔。

1 發(fā)熱的六經(jīng)辨證

1.1 太陽病發(fā)熱

太陽病提綱“脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條）此為太陽經(jīng)證的基本癥狀。由于人體衛(wèi)氣強弱不同，太陽表證可分為表實和表虛證；前者由于衛(wèi)陽被遏、營陰郁滯可見惡寒發(fā)熱、無汗而喘、頭身骨節(jié)疼痛、苔白薄脈浮緊，可用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘；后者除惡寒發(fā)熱還可見汗出（翕翕發(fā)熱）、頭項強痛、苔薄白脈浮緩，治宜用桂枝湯疏風解肌、調(diào)和營衛(wèi)[1]。

外邪自表而入，先犯太陽，衛(wèi)氣與邪氣交爭；衛(wèi)氣浮盛于外故見發(fā)熱，衛(wèi)氣被風寒遏，不能溫煦分肉，故見惡寒，所以太陽病發(fā)熱特點是與惡寒并見。若風寒較重，衛(wèi)陽郁閉抗邪不及，可見惡寒重于發(fā)熱；若風寒較輕，則衛(wèi)氣可以及時抗邪，則發(fā)熱早于惡寒；無論遲早，太陽病有發(fā)熱，則必有惡寒[2]。

太陽病經(jīng)證可以分為寒證和熱證，寒證可以分為傷寒、中風、風濕，熱證可以分為溫病和中風，其中第六條“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫”，啟發(fā)了后世醫(yī)家對溫病的研究[3]。

1.2 陽明病發(fā)熱

陽明病提綱概況陽明病病機為“胃家實是也”，實者滿也，此“胃”取《靈樞?本輸》：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也”，陽明邪熱與氣血津液是傷寒熱病發(fā)生發(fā)展的主要矛盾。陽明胃腸為多血多氣之腑，疾病過程中大量消耗津液，邪熱與燥屎互結(jié)阻礙通降，故見身熱、口干舌燥、大便難[4]。

潮熱是指發(fā)熱如潮水至，定時增高，多發(fā)于午后陽明經(jīng)旺之時，日晡潮熱說明里實已成，可用攻下之法；但應與潮熱但見大便溏，小便自可的小柴胡證相辨別，其雖有潮熱，但腑實證未具，不可濫用清下；又大陷胸證可見潮熱，但大陷胸證“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，應與陽明實滿在腹相鑒別。[1]

楊學，彭文強等以《傷寒論》陽明病篇為研究對象，通過構(gòu)建數(shù)據(jù)庫并從中隨機抽取樣本進行統(tǒng)計學分析得出結(jié)論：①便秘、發(fā)熱、汗出為陽明病基本癥狀，表現(xiàn)了陽明病里實熱證的病理屬性②陽明病最主要的癥候是陽明腑實證和發(fā)黃證③陽明病治療的基本思路是通暢腑氣，保護胃氣，清瀉郁熱，方用承氣湯類方；陽明發(fā)黃的治療思路是清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯，可合用小柴胡湯[5]。

1.3 少陽病發(fā)熱

少陽病以“口苦，咽干，目?！睘樘峋V，主證包括“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。往來寒熱指的是惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱時不惡寒，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，為少陽病所獨有[1]。

少陽其病位在半表半里，內(nèi)寄相火，易從火化而為熱證；正氣尚實，與邪氣紛爭，故少陽病性為實熱證。外邪侵犯少陽，樞機不利，膽火上炎，動擾清竅，故有口苦、咽干、目眩，犯胸脅則苦滿；邪正交爭于半表半里，邪勝則寒，正勝則熱；柯韻伯提出少陽病“法當清火”，應瀉少陽郁熱，清降膽火與透邪外出共同作用，才能達到樞機利少陽合的目的[6]。

周仲英認為少陽少火郁化，三焦不利，熱邪常與濕邪并見，與濕溫病中濕邪與溫病纏綿，表里兼夾有相似之處。樞機不利，脾胃肝膽濕熱，和降失司，并可進一步發(fā)展出現(xiàn)但熱不寒或微惡寒，是病情發(fā)展，上下氣機不宣，濕熱遏伏，治當分銷濕邪，方用蒿芩清膽湯加減[7]。

1.4 太陰病發(fā)熱

太陰病主證“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，主寒濕之化，常不見發(fā)熱。脾胃同主四肢，太陰兼表時，陽氣不能起而應外，但其正氣猶實，故其所主之處見溫，癥見手足自溫，是虛寒兼表發(fā)熱，治用理中湯加桂枝之桂枝人參湯表里雙解[8]。

曾毅龍認為太陰為濕土之臟，陽氣被寒邪所遏，濕蘊而化熱，濕熱交蒸故而發(fā)黃，癥狀表現(xiàn)為手足自溫，四肢苦煩，小便不利。濕郁發(fā)黃治療遵循《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》“然黃家所得，從濕得之……熱在里，當下之”，當清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯或梔子大黃湯加減。脾為生化之源，升降之樞，氣血不能濡養(yǎng)四肢課件手足煩熱，四肢酸痛；氣血不能上承可見口舌干燥，此所謂虛勞發(fā)熱，《內(nèi)經(jīng)》云“勞者溫之，損者溫之”，治用小建中湯甘溫建中除熱[9]。

1.5 少陰病發(fā)熱

少陰包括手少陰心經(jīng)與足少陽腎經(jīng)，主水火兩臟，主證為“脈微細，但欲寐”，其病理性質(zhì)為里虛證，可以出現(xiàn)陽虛寒化掙和陰虛熱化證。其中陰虛熱化是病邪從火化熱，耗液傷陰，致腎水枯竭于下，心火亢盛于上，出現(xiàn)心煩不眠，口燥咽干咽痛，舌紅少苔，脈細數(shù)，治宜育陰清熱，方用黃連阿膠湯或豬膚湯加減[10]。少陰寒化是陽氣虛衰，病邪從水化寒，為虛寒證候；其本不應發(fā)熱，但陰寒太盛，將虛陽格據(jù)于外，浮陽在表出現(xiàn)身熱不惡寒，面色潮紅，心神浮越，躁擾不寧，脈沉微，用茯苓四逆湯寧心安神，回陽救逆[11]。

1.6 厥陰病發(fā)熱

厥陰者陰盡陽生，與少陽相表里，其肝藏膽腑相火，心包下通三焦，相火以三焦為通路，下蟄于腎，溫暖和煦，血脈通利，不致凝滯；病則肝挾腎水生寒，包絡(luò)挾心火生熱，寒熱混淆，陰陽不相順接，或有厥熱內(nèi)閉外欲脫，或有上熱下寒，或有火熾液凅，發(fā)為厥陰熱復向愈、上熱下寒、厥陰寒化、厥陰熱化[10]（43-45）。

通過觀察厥陰寒熱進退變化,發(fā)現(xiàn)以烏梅丸證為本證原點，分別有寒進熱退、寒退熱進兩種病理變化，分別對應寒盛厥逆的四逆湯證、陰寒格陽于外的真寒假熱之通脈四逆湯證等溫陽散寒、回陽救逆方，及表邪外郁太陽而內(nèi)陷厥陰的麻黃升麻湯證、脾胃陽虛下寒格陽于上的干姜黃芩黃連人參湯證等寒熱錯雜熱大于寒者，其陽復太過還可以出現(xiàn)厥陰熱利[12]。

2 總結(jié)

發(fā)熱患者病種多，病情變化多樣，許多感染性發(fā)熱患者難以正確快速的診斷，常規(guī)檢查敏感性或特異性差，門急診醫(yī)師常規(guī)使用抗生素，導致抗生素濫用及耐藥性增加；六經(jīng)辨證可以快速準確的診斷包括感染在內(nèi)的其他發(fā)熱性疾病的病因，指導臨床治療，及時進行正確的分診，減少抗生素用量，避免交叉感染，降低原因不明發(fā)熱患者的死亡率。

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陳妙琪（1989-），女，現(xiàn)為湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)2014級碩士。研究方向為經(jīng)方的研究與臨床運用。