郭麗娜

(作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學)

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新農(nóng)合的道德風險問題研究

郭麗娜

新農(nóng)合是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的簡稱。新農(nóng)合是由政府組織并引導，農(nóng)民自愿參加的一項農(nóng)村醫(yī)療政策。這項政策是由個人，集體和政府、社會民間的投資，共同籌資基金，為鄉(xiāng)村中參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供醫(yī)療費用保障。新農(nóng)合的報銷費用是由醫(yī)療定點機構(gòu)報銷，農(nóng)民支付少量的額外費用，目的是減輕農(nóng)民支付能力負擔。新農(nóng)合主要有需求方、供給方和監(jiān)督方三方主體參加，然而這三方在參與新農(nóng)合的過程中，都存在各種各樣形式的道德風險。農(nóng)民在參加新農(nóng)合的過程中，以及對新農(nóng)合的認識了解中，以及定點醫(yī)院在實施新農(nóng)合政策中，政府的監(jiān)督力度方面上，存在了不同種騙取、不合理利用基金的行為，我國政府建議可通過完善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、鞏固完善第三方付費機制并實行方方面面的監(jiān)督，加強法律對其監(jiān)管力度，防范基金風險，盡量減少道德風險程度。

新農(nóng)合;三方主體;道德風險

截止到2010年，農(nóng)民參加新農(nóng)合的百分比已達到96.3，具有良好的發(fā)展趨勢。新農(nóng)合主要解決農(nóng)民因大病導致貧困，以大病補償?shù)姆绞?，農(nóng)民從新農(nóng)合的惠農(nóng)政策中得到實實在在的好處，減少農(nóng)民的經(jīng)濟負擔能力，使農(nóng)民的看病難，看病貴的問題能得到改善。然而任何一項政策的實施都有兩面性，新農(nóng)合的惠農(nóng)政策使農(nóng)民得到益處，又有不利政策實施的一面，如新農(nóng)合的三方主體在道德方面產(chǎn)生的不利因素，都從自身利益出發(fā)以使新農(nóng)合基金得到不合理的使用，從而導致醫(yī)療費用的不合理增長。

一、參加新農(nóng)合的三方主體以及道德風險的概念

從微觀角度來說的，三方主體分為需求方、供給方和監(jiān)督方。新農(nóng)合的需求方就是新農(nóng)合保障的農(nóng)村居民，以及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的對象，也是政府監(jiān)督的一方。供給方是負責鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生院，定點醫(yī)療機構(gòu)等。監(jiān)督方是負責新農(nóng)合基金管理的監(jiān)管人以及社會監(jiān)督，新聞媒體，網(wǎng)絡(luò)等等。新農(nóng)合制度中的道德風險的產(chǎn)生是指三方主體由于自身經(jīng)濟利益的驅(qū)使，在違反誠信道德準則的情況下，借助不正當?shù)氖侄沃\取利益，導致新農(nóng)合醫(yī)療保險費用不合理增長和騙取醫(yī)保費等違法違規(guī)行為。由于信息的不對稱，三方主體均有可能產(chǎn)生道德風險。

二、新農(nóng)合需求方的道德風險表現(xiàn)形式

(1)在就診時引發(fā)的道德風險。在就醫(yī)時患者往往會選擇等級比較高的醫(yī)院，用最好的藥品、最好的醫(yī)生，致使費用高出很多，從而增加報銷金額。另外因地區(qū)經(jīng)濟的差異，醫(yī)療資源分布不均等，道德風險的產(chǎn)生更加深資源的不合理消耗。

(2)在醫(yī)療報銷方面產(chǎn)生的道德缺失表現(xiàn)。新農(nóng)合的報銷費用政策規(guī)定，門診費用一般不給報銷的，住院費用只有在起付線以上封頂下以下的才給報銷的。然而起付線封頂線的高低又因地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平而有差異。因此，一部分參保人為了可以進入報銷范圍內(nèi)，就會擴大自己的醫(yī)療需求。用盡各種方法，把小病說成大病，沒啥大病就申請住院治療，用其他人的名字頂替自己的名字來看病，導致醫(yī)療需求瘋狂上升，從而引發(fā)道德風險。

(3)在領(lǐng)取新農(nóng)合基金方面產(chǎn)生的風險。我國雖然實施了新農(nóng)合政策，但是在管理和監(jiān)督方面，仍存在好多不足。一是參保人在沒有患病時，甚至偽造醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合基金。二是非新農(nóng)合參保者借用參保人的醫(yī)療證，把醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人，以騙取新農(nóng)合資金。最后，部分參保人為了可以進入報銷范圍內(nèi)，用各種方法擴大自己的醫(yī)療需求騙取新農(nóng)合資金。

三、供給方的道德風險表現(xiàn)形式

新農(nóng)合往往是按照項目支付費用，患者沒有這方面的專業(yè)知識也不了解從而無能為力，任由定點機構(gòu)的醫(yī)師宰割。定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療供給方，醫(yī)生給患者開藥方時，往往開些報銷目錄上沒有的藥品，違規(guī)使用限定的藥品，還有價格過高的藥品?；颊咄嫉氖切〔。_一些身體檢查項目，增加醫(yī)療項目，這樣傷害了患者，延誤患者治病的時間。上述行為都是為了給定點醫(yī)療機構(gòu)獲取更大的利益，醫(yī)生多開藥方，一些醫(yī)生隨意提高藥品的價格，并擅自收費并納入新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算，然而收費與病史資料的記錄不符。更為嚴重的情況是，定點醫(yī)療機構(gòu)可能和患者合謀騙取新農(nóng)合補助資金。

四、監(jiān)督方的道德風險表現(xiàn)形式

監(jiān)督管理道德風險主要是指新農(nóng)合的監(jiān)督管理人員，通過與醫(yī)生與患者合謀，甚至弄虛作假騙取新農(nóng)合基金的行為。具體表現(xiàn)為(一)弄虛作假。一些新農(nóng)合管理人員就會把與自家有關(guān)系的參保人員，把一些不能報銷的項目改為可以報銷的，擅自提高一些補償費用或者降低一下報銷比例。甚至把一些在門診看病的單據(jù)改為住院單據(jù)，從而能進行報銷。(二)定點醫(yī)療機構(gòu)人員和醫(yī)生合作。一些新農(nóng)合管理人員和醫(yī)生合作，讓醫(yī)生多開藥方，采用不是報銷項目上的藥品，擅自提高藥品的價格以及做些不要的身體檢查項目，違規(guī)收取寫檢查費用。(三)新農(nóng)合管理人員擅自使用手中的權(quán)力。新農(nóng)合經(jīng)辦人員故意拖延支付參保人員補償資金，甚至有時向參保人索取好處，嚴重導致了參保人員的積極性，還給醫(yī)療費用的控制帶來不利影響。

五、規(guī)避道德風險的建議

(一)對新農(nóng)合需求方的建議。(1)加大宣傳力度。首先要加強新農(nóng)合政策的宣傳,使農(nóng)民對新農(nóng)合有一個全方面的認識了解。在宣傳方式上要有創(chuàng)新，建立縣之間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間和村與村之間的宣傳形式，形成從縣長到鄉(xiāng)長再到村民，都起到全民參與了解新農(nóng)合政策的活動。其次，要注重宣傳的內(nèi)容，包括如何參加新農(nóng)合，如何領(lǐng)取新農(nóng)合基金以及報銷比例，對農(nóng)民的益處有哪些。再次,對待農(nóng)民要有耐心,消除一些顧慮逐漸加強農(nóng)民和政府之間互相信任的紐帶。

(2)提高農(nóng)民的經(jīng)濟基礎(chǔ)。首先,要發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟,擴寬農(nóng)民收入渠道，使農(nóng)民真正富裕起來,農(nóng)民才有能力加大對醫(yī)療保健支出。其次,從中央和地方財政來說，加大新農(nóng)合補助額度。使一些貧困地區(qū)有了財力支持，才能有額外的財力參加新農(nóng)合。再次,新農(nóng)合要適合的降低農(nóng)民住院報銷時的起付線與封頂線，這樣才能讓農(nóng)民真正享受到實惠。

(二)給新農(nóng)合供給方的一些建議。我們加大對第三方付費制度的提倡，在這種制度下還是有很大好處的，比如一旦患者人數(shù)確定的話，隨之而來的費用總額也會確定，因此不管服務(wù)量多少醫(yī)生成本的付出是一定的，因此醫(yī)生往往會降低患者看病的成本，不會再會亂開藥方，開高價格的藥品，減少了一些無關(guān)的看病檢查項目。按人頭定額支付還是有很強大的制約能力，但或許會因為醫(yī)生為了節(jié)約醫(yī)藥成本，而使服務(wù)質(zhì)量下降，但功大于過，這種預(yù)付方式還是有很大用處的。這種在第三方付費制度下，供給方就失去了謀求利益的動機，大大減少了道德風險的產(chǎn)生。

(三)給新農(nóng)合監(jiān)督方的一些建議。在監(jiān)管方面達到良好效果，政府為了確保新農(nóng)合政策的實施，首先，政府組織專業(yè)人員，對定點醫(yī)院進行不定期的工作檢查，對參保資料進行審查，醫(yī)藥費單據(jù)是否合理，是否真實認真反復(fù)進行復(fù)審。其次，我們也要對參保人的身份進行核實，確保參保人員身份的真實性。最后，制定有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及價格水平等內(nèi)容的指標體系，并將其發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)上，鼓勵人民群眾積極參與互動。積極鼓勵人民群眾把那些看到的違規(guī)醫(yī)院，違規(guī)參保人員以及違規(guī)管理人員發(fā)布到相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)平臺上，也鼓勵媒體及時的進行披露和報道，以此規(guī)避風險的發(fā)生，確保新農(nóng)合基金的合理使用，更好的服務(wù)于群眾，使農(nóng)村居民真真正正的感受到惠民的政策。

(作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學)

[1]向亞靜.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險應(yīng)對道德風險機制及其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響[C[.四川農(nóng)業(yè)大學.2013.

[2]江穎.李登旺.新農(nóng)合道德風險問題研究[C].中國人民大學農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學院.2014.

[3]牛秀丹.新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷模式中的道德風險分析[C].華中科技大學.2011.

[4]孟翠蓮.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制服可持續(xù)發(fā)展研究[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社.2008.

[5]趙娟.新農(nóng)合運行中的道德風險研究[C].電子科技大學.2010.

[6]新農(nóng)合參保人對欺詐成因的認知差異研究[C].湖南大學.2011.

[7]羅曉華.道德風險防范制度在新農(nóng)合中的移植以番禺新農(nóng)合按人頭定額支付制為例[J].廣東技術(shù)師范學院.2011.

郭麗娜(1989—)，河北邯鄲人，河北經(jīng)貿(mào)大學公共管理學院社會保障研究生，研究方向：特殊群體社會保障。