劉　芳

(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津　301700)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的臨床研究

劉芳

(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津301700)

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)及治療和預(yù)防措施。方法對(duì)經(jīng)治的21例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)病原因依次為子宮復(fù)舊不良、子宮切口感染撕裂、胎盤胎膜蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜炎。結(jié)論嚴(yán)格剖宮產(chǎn)術(shù)指征，剖宮產(chǎn)前對(duì)患者仔細(xì)檢查和評(píng)估，努力提高剖宮產(chǎn)技術(shù)操作水平，有效地控制可能的感染因素、促進(jìn)子宮復(fù)舊是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；晚期產(chǎn)后出血；子宮切口

剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種處理難產(chǎn)挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手術(shù)方法。但是剖宮產(chǎn)術(shù)的普及與濫用，剖宮產(chǎn)率不斷上升,也導(dǎo)致了各種剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的增加，產(chǎn)后出血已經(jīng)成為產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的主要因素之一[1]。剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血較一般的產(chǎn)后出血相比有其特殊復(fù)雜之處?，F(xiàn)對(duì)天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的2012年1月— 2014年12月行剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期發(fā)生產(chǎn)后出血21例，年齡21～38歲，平均30歲; 初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。

1.2剖宮產(chǎn)指征

其中胎盤前置1例，巨大兒3例,頭盆不稱4例,胎兒宮內(nèi)窘迫6例,雙胎1例,臀位4例,羊水過少1例，社會(huì)因素1例。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

晚期產(chǎn)后出血指分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過500 mL。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。又稱產(chǎn)褥期出血[2]。常表現(xiàn)為惡露時(shí)間延長，反復(fù)出血甚或突然大出血、失血性休克，多于產(chǎn)后10 d左右發(fā)生。檢查可發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良，宮口松弛，有時(shí)可見殘留組織堵塞宮口。剖宮產(chǎn)切口裂開的患者常于術(shù)后3周左右出現(xiàn)突然發(fā)生的大量陰道流血，多為無痛性且反復(fù)出現(xiàn)，患者在短時(shí)間內(nèi)就可能出現(xiàn)休克。陰道及宮頸管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血塊，宮頸的外口可松弛，有時(shí)子宮下段切口可觸及凹陷、突起或血塊，不要強(qiáng)行撕拉或觸摸“異物”，不慎可能導(dǎo)致大量出血。

2結(jié)果

2.1晚期產(chǎn)后出血的原因

本組病例經(jīng)臨床檢查、超聲檢查,清宮術(shù),刮出物病檢以及手術(shù)切除標(biāo)本病檢，結(jié)果證實(shí)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因依次為子宮復(fù)舊不良8例，占38.10%；子宮切口感染潰瘍6例，占28.57%；胎盤、胎膜及蛻膜殘留5例，占23.81%；子宮內(nèi)膜炎2例，占9.52%。見表1。

表1　晚期產(chǎn)后出血的原因

2.2治療結(jié)果

所有晚期產(chǎn)后出血病例均采用縮宮劑、廣譜抗生素，輸血糾正貧血以及改善全身狀況支持治療。經(jīng)上述治療后出血停止18例。3例晚期產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極保守治療無效后行次全切2例，子宮全切1例。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血以術(shù)后2周左右多見，也有報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮大量出血亦有遲至產(chǎn)后6周甚至10周發(fā)病者，患者往往無產(chǎn)后感染癥狀與體征[3]。

3.1發(fā)病原因

剖宮產(chǎn)術(shù)中如果操作不當(dāng)就可引起子宮切口裂開，切口裂開是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一[4]。近年來，由于妊娠病理情況及社會(huì)因素的增加，對(duì)胎兒重視程度高及產(chǎn)婦懼痛等因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐步上升，術(shù)后并發(fā)癥亦增加，剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)者水平高低與晚期產(chǎn)后出血率有一定關(guān)系。

3.1.1子宮切口切口選擇過高或者過低。如果切口選擇過高，切口的上緣宮體組織收縮力和縮復(fù)力強(qiáng)，胎兒娩出后變厚變短，下緣為宮頸組織縮復(fù)力差，薄而長，縫合時(shí)創(chuàng)面組織厚薄不均而至對(duì)合不齊或者錯(cuò)位，可引起造成子宮切口的不良愈合；如果切口接近宮頸過低時(shí)，宮頸的結(jié)締組織居多，血供本身不良愈合能力差容易出現(xiàn)切口愈合不良；如果切口切開時(shí)宮壁弓形血管斷裂，就會(huì)影響切口愈合；妊娠末期時(shí)子宮常呈右旋位，如果操作中損傷子宮左側(cè)血管或血管被縫扎，可致使該部血運(yùn)不良晚期子宮出血易于發(fā)生?？p合時(shí)如果血管縫扎不緊，尤其是切口側(cè)角血管縫扎不緊容易出現(xiàn)血腫；縫線過松或打結(jié)過松不能有效壓迫血管，縫線打結(jié)過緊將血管與組織割斷，縫扎組織過多或過稀，腸線過粗及結(jié)頭過多，子宮全層穿透縫合等都將影響切口愈合而導(dǎo)致出血。其他情況下如果反復(fù)縫扎止血，可致子宮局部傷口的供血發(fā)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.1.2感染因素如果在產(chǎn)婦分娩前有胎膜早破、產(chǎn)程延長以及操作者粗暴的陰道檢查和助產(chǎn)操作造成局部損傷，分娩后不注意陰道衛(wèi)生，可引起陰道及宮腔內(nèi)感染，導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良或切口愈合不佳而出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血。另外，胎膜早破、產(chǎn)程延長等誘因可引起切口及切口周圍感染，壞死組織脫落，切口周圍血管開放而至大量出血。

3.1.3子宮復(fù)舊不全胎盤、胎膜、蛻膜殘留以及宮內(nèi)感染均可引起子宮復(fù)舊不全。胎盤附著子宮部位的血管在胎盤排出宮腔后附著面即形成血栓，其后血栓發(fā)生機(jī)化，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。胎盤附著子宮部位邊緣的內(nèi)膜向內(nèi)生長，修復(fù)子宮內(nèi)膜。如該部位血栓脫落，血竇重新開放就可以導(dǎo)致大出血發(fā)生。

3.1.4胎盤息肉分娩時(shí)若有胎盤和胎膜的殘留，殘存的組織未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就會(huì)在子宮內(nèi)變性、壞死、機(jī)化，表面纖維蛋白沉積，形成息肉狀。當(dāng)胎盤息肉壞死脫落時(shí)，其基底部血管破裂出血。胎盤附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全常發(fā)生于產(chǎn)后2～3周，婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松弛，有時(shí)可見大量血塊堵塞，按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排出。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，無第3產(chǎn)程胎盤胎膜殘留病史，宮腔內(nèi)無組織回聲。刮出物無胎盤絨毛，蛻膜或肌層內(nèi)仍保持大小不等的管腔，提示內(nèi)膜修復(fù)過程受阻，再生內(nèi)膜及肌層有炎癥反應(yīng)。

3.1.5其他胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜癌等，均可能引起晚期產(chǎn)后出血。

3.2治療措施

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)的晚期產(chǎn)后出血，根據(jù)不同情況給予不同的處理措施。對(duì)于出血量少或中等，B超顯示無明顯組織殘留并除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，可先用宮縮劑和抗生素保守治療。必要時(shí)可采用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)；若有組織殘留子宮腔內(nèi)的，可采用清宮術(shù)結(jié)合抗生素及宮縮劑治療；對(duì)切口愈合不良給予補(bǔ)液，抗炎，止血，糾正貧血等全身支持治療；對(duì)切口裂開而血運(yùn)較好的，采用清創(chuàng)重新縫合；若剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切口糜脆、裂開、分離，就應(yīng)該果斷采取切除子宮治療，同時(shí)還要進(jìn)行抗炎、輸血、糾正休克等措施[5-6]。

3.3預(yù)防

產(chǎn)婦在妊娠期就應(yīng)該做好保健，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，避免無指征的剖宮產(chǎn)以保護(hù)母嬰健康及安全。剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)全面的檢查評(píng)估患者的既往病史。對(duì)于有呼吸道感染、陰道感染等情況，以及有貧血、營養(yǎng)不良、妊娠期其他合并癥可能會(huì)增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，均應(yīng)積極治療擇期手術(shù)。對(duì)于產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常、頭盆不稱、過期妊娠等情況，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備避免倉促行剖宮產(chǎn)術(shù)；在試產(chǎn)病例中應(yīng)該嚴(yán)密注意產(chǎn)程變化，避免粗暴檢查。如需陰道檢查應(yīng)嚴(yán)密消毒進(jìn)行。剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)于既往有產(chǎn)后出血史，多次人工流產(chǎn)史，胎盤滯留及雙胎史的應(yīng)高度警惕；對(duì)于產(chǎn)時(shí)胎膜早破、產(chǎn)程過長以及貧血的產(chǎn)婦，術(shù)后應(yīng)給予有效的廣譜抗菌素預(yù)防感染;規(guī)范手術(shù)操作流程，提高手術(shù)技巧，避免粗暴施為，合理選擇子宮切口；術(shù)后對(duì)胎盤胎膜的完整性要進(jìn)行仔細(xì)檢查；對(duì)可能發(fā)生的合并癥及并發(fā)癥要積極準(zhǔn)備認(rèn)真對(duì)待，不能存在僥幸心理，同時(shí)做好產(chǎn)婦心理干預(yù)，取得相應(yīng)配合，避免因產(chǎn)婦過度緊張發(fā)生晚期產(chǎn)后出血[7]。

綜上所述，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)術(shù)指征，剖宮產(chǎn)前對(duì)患者仔細(xì)檢查和評(píng)估，努力提高剖宮產(chǎn)技術(shù)操作水平，有效地控制可能的感染因素，促進(jìn)子宮復(fù)舊是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的關(guān)鍵。

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Clinical Study of Late Hemorrhage After Cesarean Section

LIU Fang

(Tianjin Wuqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301700, China)

Abstract：ObjectiveDiscussion cesarean late postpartum hemorrhage causes, clinical features, and treatment and prevention measures. MethodsThe clinical data of 21 cases of late postpartum hemorrhage after treatment were analyzed retrospectively. ResultCauses were poor uterine involution, uterine incision infection tear, residual decidua placental membranes, endometritis. ConclusionKey strictly cesarean section indications, before cesarean section on careful examination and evaluation of the patient, and strive to improve the level of technical operations of cesarean section, effective control of infectious factors may promote uterine involution is to reduce cesarean section late postoperative bleeding.

Key words:caesarean section；late postpartum hemorrhage；uterine incision

中圖分類號(hào)：R 719.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收稿日期：2015 - 09 - 23

文章編號(hào)：1006-446X(2016)02-0053-04