李萌萌 趙燕娟 祝書金 李榮華

300192天津市第一中心醫(yī)院口腔科（李萌萌、趙燕娟、李榮華）；天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科（祝書金）

低能量激光對2型糖尿病合并慢性牙周炎患者血糖代謝指標(biāo)及超敏C反應(yīng)蛋白的影響

李萌萌 趙燕娟 祝書金 李榮華

300192天津市第一中心醫(yī)院口腔科（李萌萌、趙燕娟、李榮華）；天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科（祝書金）

目的觀察低能量激光療法（LLLT）對2型糖尿病合并慢性牙周炎（DMCP）患者牙周臨床指標(biāo)、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血糖代謝指標(biāo)的影響，探討低能量激光的干預(yù)療效。方法選擇90例DMCP患者，隨機(jī)分為A組（基礎(chǔ)治療）、B組（基礎(chǔ)治療+LLLT）及C組（對照組）3組，于治療前、治療后3個月時分別檢測3組患者牙周指數(shù)（牙周探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）、齦溝出血指數(shù)（SBI））、hs-CRP、糖化血紅蛋白（HbA1c）及空腹血糖（FPG）水平，并分析、比較其變化。結(jié)果治療后A、B兩組的PD、CAL、SBI及hs-CRP均有所改善，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中B組效果更為顯著（P＜0.01）；A、B兩組HbA1c、FPG水平呈下降趨勢，其中B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論LLLT對于DMCP患者可顯著控制其牙周炎癥、降低血清hs-CRP水平及改善血糖水平，并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

牙周炎；低能量激光療法；2型糖尿病；超敏C反應(yīng)蛋白

Fund program：Science and Technology Fund of Health Bureau of Tianjin(2013KZ032)

0 引言

牙周炎和糖尿病是影響人類健康的兩大慢性疾病。隨著研究的深入，有研究者提出將牙周炎列為糖尿病的第6并發(fā)癥[1]。兩者具有相互影響的作用，糖尿病本身并不引起牙周炎，而是其基本病理變化，如血管病變、免疫反應(yīng)低下、中性多形核白細(xì)胞功能低下及膠原代謝障礙等，不但引起腎、視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)病變，還可使牙周組織對局部致病因子的抵抗力下降，因而導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生或加重原有病情；牙周炎是牙周組織的感染性疾病，其血清中超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）等炎性因子的水平升高，使機(jī)體處于低度炎癥狀態(tài)，通過降低胰島素的敏感性、影響血糖控制及改變脂肪代謝等變化繼而影響全身炎癥反應(yīng)和糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。

筆者課題組前期研究結(jié)果表明，對于慢性牙周炎患者牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合低能量激光照射療法（low 1evel laser treatment，LLLT）能減輕牙周探診深度（probing depth,PD）、改善臨床附著喪失（clinical attachment loss,CAL）及降低齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI），從而促進(jìn)牙周組織的愈合[2]。本研究擬通過臨床干預(yù)試驗，觀察LLLT對2型糖尿病合并慢性牙周炎（type 2 diabetes mellitus with chronic periodontitis,DMCP）患者的牙周狀況、血清炎性因子及血糖代謝水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年10月～2014年9月在天津市第一中心醫(yī)院口腔科就診的DMCP患者90例，其中男性41例、女性49例，年齡48～70歲，平均年齡（55.6±6.2）歲。女性體質(zhì)指數(shù)（bady mass index,BMI）在19～26 kg/m2之間，男性BMI在20～27 kg/m2之間。本研究糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為2型糖尿病1年以上且病情穩(wěn)定；在臨床研究過程中，糖尿病用藥治療情況不變；糖尿病患者的飲食及運(yùn)動習(xí)慣在觀察期間基本保持不變。牙周炎納入標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年國際牙周病新分類法臨床診斷為慢性牙周炎，全口剩余牙齒數(shù)≥16。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥和其他系統(tǒng)性疾病；近6個月接受過任何牙周治療；近3個月內(nèi)服用過抗生素、非甾體類消炎藥及激素類藥物；急性口腔感染；牙齒Ⅲ度松動或有10 mm以上的牙周袋；妊娠或哺乳期婦女；依從性較差，不能接受牙周檢查或治療者；吸煙者。

本研究通過天津市第一中心醫(yī)院科研項目臨床試驗倫理委員會的批準(zhǔn)（批件號：20130012），所有參加研究者均簽寫知情同意書。

隨機(jī)分為3組：A組（基礎(chǔ)治療），B組（基礎(chǔ)治療+LLLT），C組（對照組）。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與材料

多功能P5超聲波牙科治療儀（法國賽特力公司），Ga·Al·As半導(dǎo)體激光儀器（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程研究所），BioRad VARIANTⅡ型全自動糖化血紅蛋白分析儀（美國Bio-Rad公司）及原廠配套試劑，Sysmex CHEMIX-18型全自動生化分析儀（日本希森美康公司）及原廠配套試劑，牙周探針、Gracey刮治器（Hu-Friedy上海有限公司）。

1.2.2 牙周基礎(chǔ)治療和低能量激光療法

牙周基礎(chǔ)治療主要包括口腔衛(wèi)生宣教、全口齦上潔治、齦下刮治及根面平整術(shù)。A、B兩組均進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，B組在牙周基礎(chǔ)治療后的第1天、第2天及第7天進(jìn)行LLLT（參數(shù)：波長808 nm，平均輸出功率0.25 W，光斑面積0.28 cm2連續(xù)激光輸出），照射時局部用消毒棉卷進(jìn)行隔濕，以防止對鄰近口腔組織產(chǎn)生損傷。將激光儀的光纖纖維探頭緩緩插入牙周袋袋底，且“之”字形上下提拉，以光纖探頭的照射覆蓋袋底及袋內(nèi)壁為準(zhǔn)，使每個牙周袋照射時間為：前牙10 s，后牙20 s，能量密度為4 J/cm2。C組不做任何處理。

1.2.3 牙周臨床參數(shù)檢查

于基線、牙周基礎(chǔ)治療后3個月進(jìn)行全口臨床牙周檢查，主要包括PD、CAL和SBI。所有基礎(chǔ)治療均由同一位牙周醫(yī)師完成。

1.2.4 血清超敏C反應(yīng)蛋白及血糖代謝水平檢測

A、B、C3組所有檢測對象均于基線、治療后3個月時，上午8～10點間任何牙周操作前空腹抽取靜脈血，用免疫比濁法測量hs-CRP及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c），用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）水平。以上所有操作均由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以均值士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料則用χ2檢驗。治療前、后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次臨床試驗過程中不能按時就診的患者共12例，其臨床數(shù)據(jù)未計入統(tǒng)計。按要求完成試驗過程的DMCP患者，A組28例，B組26例，C組24例。

2.1 一般情況

從基線情況可顯示各組性別、年齡及BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。即各組基線資料齊，具有可比性。（表1）

表1 3組人群治療前的基本資料

2.2 牙周臨床參數(shù)的變化

3組人群平均CAL、PD及SBI在試驗期間的變化：A、B組在治療期間呈下降趨勢，與基線相比變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；C組變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組平均CAL、PD及SBI在治療期間的變化（±s）

表2 3組平均CAL、PD及SBI在治療期間的變化（±s）

注：CAL—臨床附著喪失；PD—牙周探診深度；SBI—齦溝出血指數(shù)。與基線相比，aP＜0.05，bP＜0.01

組別CAL（mm）PD（mm）SBI基線3個月基線3個月基線3個月A組4.55±0.51 3.78±0.23a4.43±0.90 3.64±0.19a1.75±0.27 0.92±0.15aB組4.47±0.61 3.15±0.40b4.35±0.86 2.82±0.25b1.81±0.56 0.72±0.13bC組4.50±0.62 4.57±0.30 4.37±0.80 4.75±0.19 1.79±0.51 1.86±0.41

2.3 低能量激光干預(yù)治療對血糖代謝指標(biāo)及血清炎性因子的影響

A、B兩組HbA1c、FPG在治療期間均有所下降，其中A組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

A、B組血清hs-CRP在治療期間呈下降趨勢，與基線相比變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；C組觀察期間有所上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 3組平均HbA1c、FPG及hs-CRP在治療期間的變化（±s）

表3 3組平均HbA1c、FPG及hs-CRP在治療期間的變化（±s）

注：HbA1c—糖化血紅蛋白；FPG—空腹血糖；hs-CRP—超敏C反應(yīng)蛋白。與基線相比，aP＜0.05，bP＜0.01

組別HbA1cFPGhs-CRP基線3個月基線3個月基線3個月A組7.25±0.51 7.05±0.23 7.55±0.90 7.44±0.19 4.09±0.47 2.51±0.40aB組7.24±0.61 6.71±0.40a7.57±0.86 6.82±0.25a4.10±0.42 1.52±0.20bC組7.30±0.62 7.32±0.30 7.63±0.80 7.59±0.19 3.98±0.40 4.08±0.63

3 討論與結(jié)論

自20世紀(jì)60年代，第一臺紅寶石激光問世以來，激光技術(shù)就開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用。近年來隨著激光技術(shù)及治療儀器的飛速發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用激光或激光代替療法在牙周領(lǐng)域的研究和應(yīng)用逐漸成為研究熱點之一[3]。主要目的是去除局部刺激因素，采取激光結(jié)合手術(shù)的方法改變局部的環(huán)境以消除牙周袋內(nèi)的炎癥。

牙周治療常用的強(qiáng)激光包括CO2激光、Nd:YAG激光及Er:YAG激光等，具有進(jìn)行齦下刮治、清除牙根表面玷污層及殺死袋內(nèi)部分齦下細(xì)菌等作用，但高能量激光同時可引起軟硬組織的不可逆損害。低能量激光作用于靶組織或靶器官，發(fā)生光生物調(diào)節(jié)作用，可調(diào)整和恢復(fù)機(jī)能，從而促進(jìn)組織修復(fù)。多次照射可產(chǎn)生累積生物學(xué)效應(yīng)，能夠降低血管壁通透性、減少炎癥滲出、減輕充血和水腫并且通過激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，可提高機(jī)體免疫力，從而起到消炎、抗感染和改善牙周組織血液循環(huán)的作用[4]。有證據(jù)顯示，在特定的時間內(nèi)設(shè)置合適的參數(shù)和選定正確的方法，牙根表面溫度上升有限，不會對牙根和牙周組織造成損害，具有一定的安全性[5-6]。本研究應(yīng)用波長808 nm、平均輸出功率80 mW的Ga·Al·As激光進(jìn)行牙周袋內(nèi)壁照射，能增強(qiáng)牙周組織的血液循環(huán)，促進(jìn)牙周上皮再附著。在臨床觀察中未出現(xiàn)牙周膿腫及牙本質(zhì)過敏等與激光照射有關(guān)的不適癥狀。有學(xué)者采用650 nm低能量激光對腦梗塞合并高血壓患者進(jìn)行血管外照射，患者的全血黏度、血漿黏度、全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、纖維蛋白元和血脂下降水平均有明顯改善，提示低能量激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個學(xué)科均有較好療效[7]。

有資料表明，對DMCP患者行牙周治療后其臨床愈合情況通常與單純牙周炎患者類似，術(shù)后保持口腔衛(wèi)生且定期復(fù)查，均能保持良好的牙周狀況[8]。本實驗比較了DMCP患者行LLLT的效果，結(jié)果顯示牙周基礎(chǔ)治療后3個月A、B組PD、CAL及SBI均減少，其中B組變化尤為顯著，不但支持基礎(chǔ)治療對DMCP患者牙周狀況的改善作用[9]，而且充分證明了LLLT能促進(jìn)DMCP患者牙周組織的愈合。

糖尿病已成為致殘率、死亡率僅次于腫瘤和心血管病的第3大疾病[10]。胰島素抵抗是2型糖尿病的重要原因之一。CRP主要由炎性細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞和上皮細(xì)胞合成，在炎癥過程中發(fā)揮重要作用；hs-CRP是指采用超敏感檢測技術(shù)檢測的低濃度CRP，是獨立于其他糖尿病危險因子預(yù)測2型糖尿病事件的重要指標(biāo)[11]。有學(xué)者報道，慢性牙周炎患者的血清中CRP、白細(xì)胞介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平會升高，這些炎癥因子會影響血糖控制而導(dǎo)致胰島素抵抗[12-13]。而當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時炎性細(xì)胞因子分泌增多，促使肝臟合成CRP增加，從而形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個月時，A、B組血清中CRP的水平降低，這與O'connell等[14]的報道相一致。其中B組顯著下降，筆者推測低能量激光通過激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，從而提高機(jī)體免疫力，起到抑制炎癥過程的作用，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

HbA1c是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)的產(chǎn)物，其量與血糖濃度正相關(guān)。紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120 d，因此HbA1c反映患者8～12周總的血糖水平，是糖尿病控制情況的主要檢測指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎的嚴(yán)重程度與2型糖尿病患者糖代謝水平密切相關(guān)[15]。本實驗分析結(jié)果顯示：伴2型糖尿病的中、重度牙周炎患者在牙周基礎(chǔ)治療后雖然降低了HbA1c和FPG的水平，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。而在接受低能量激光照射治療后，兩者水平顯著下降，即LLLT有助于改善伴2型糖尿病中、重度牙周炎患者的糖代謝水平，可能與激光能夠改善牙周局部炎癥狀態(tài)和降低血清hs-CRP水平有關(guān)。

綜上所述，低能量激光療法（LLLT）對2型糖尿病合并慢性牙周炎（DMCP）患者，可改善牙周狀況、降低血循環(huán)中的血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平及降低空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，有益于改善糖代謝和預(yù)防心血管等并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床上，應(yīng)積極對糖尿病患者定期進(jìn)行牙周檢查和治療。

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Effect of low 1evel laser treatment on metabolic control and high-sensitivity C-reactive protein of type 2 diabetes mellitus combined chronic peridontitis patients

Li Mengmeng,Zhao Yanjuan,Zhu Shujin,Li RonghuaDental Department,Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China(Li MM,Zhao YJ,Li RH);Dental Department,the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300192,China (Zhu SJ)
Corresponding author:Li Ronghua,Email:13352025676_@sina.com；Zhao Yanjuan,Email:yanjuan0711@sina.com

ObjectiveTo investigate the effect of low 1evel laser treatment(LLLT)on periodontal clinical index,high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and metabolic control in patients of type 2 diabetes mellitus combined chronic peridontitis.MethodsNighty patients with type 2 diabetes combined chronic peridontitis were divided into three groups:initial periodontal therapy(group A)，initial therapy combined with LLLT(group B)and control group(group C).The periodontal clinical parameters including periodontal probing depth(PD),clinical attachment loss(CAL),sulcus bleeding index(SBI),hs-CRP,HbA1c and fasting blood glucose(FBG)were tested before and at three months after therapy.ResultsThe periodontal clinical parameters(PD,CAL,SBI)and hsCRP in group A and B improved significantly compared with that of group C after therapy(P＜0.05),with group B had more significant difference(P＜0.01).For the levels of HbA1c and FPG,group A and B showed downtrend,and more obvious outcome was detected in group B(P＜0.05).ConclusionsLLLT can effectively improve periodontal status, hs-CRP levels and metabolic control of patients with type 2 diabetes combined with chronic peridontitis,and thus to prevent the occurrence of diabetes complications.

Periodontitis;Low1evellasertreatment;Type2diabetes;High-sensitivityC-reactiveprotein

李榮華，Email：13352025676_@sina.com；趙燕娟，Email：yanjuan0711@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4181.2016.01.006

天津市衛(wèi)生局科技基金資助項目（2013KZ032）

2015-10-10）