潘麗雯 關(guān)曼蕓 凌莉

(暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510220)

·護(hù)理·

前列地爾加水化綜合護(hù)理對(duì)糖尿病患者冠脈介入術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的影響

潘麗雯*關(guān)曼蕓 凌莉

(暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510220)

目的:探討前列地爾加水化綜合護(hù)理對(duì)糖尿病患者冠脈介入造影術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的影響。方法:選取2011年6月-2014年10月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的糖尿病合并冠心病并接受冠脈介入術(shù)患者102例作為研究對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)化分組分為實(shí)驗(yàn)組(51例)和對(duì)照組(51例),分別給予前列地爾加水化綜合護(hù)理及常規(guī)護(hù)理，并比較兩組資料對(duì)術(shù)后發(fā)生造影劑腎病(CIN)的影響情況。結(jié)果:兩組患者術(shù)前及實(shí)驗(yàn)組造影前后血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組冠脈介入術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組的23.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論:前列地爾加水化綜合護(hù)理能減少糖尿病患者冠脈造影術(shù)后造影劑對(duì)腎功能的損害，保護(hù)腎功能，對(duì)減少CIN并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

前列地爾；糖尿病；冠脈介入術(shù)；造影劑腎??；護(hù)理

隨著冠狀動(dòng)脈造影及介入微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，主要用于血管、體腔顯影的造影劑的應(yīng)用越來(lái)越多，伴隨人口的老齡化，糖尿病合并冠心病患者亦日益增多[1-2]，其腎臟對(duì)造影劑毒性的耐受能力明顯降低，造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)尤其是腎臟損害引起人們的廣泛注意。造影劑在體內(nèi)以原形的方式被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管重新吸收，在人體脫水狀態(tài)下其在腎內(nèi)的濃度明顯增高，并直接作用于腎小管上皮細(xì)胞，引起腎小管毒性作用并導(dǎo)致腎臟損傷而發(fā)生急性腎功能衰竭。目前，這種由造影劑造成的造影劑腎病(CIN)已經(jīng)成為引起急性腎衰竭的第三位因素[3-4]，病死率較高，是造影劑使用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。而CIN又是可預(yù)防的急性腎功能損害，水化治療是目前被廣泛接受的有效降低CIN發(fā)病率的方法，近年亦有研究報(bào)道前列地爾可作為預(yù)防造影劑腎病的藥物之一[5]。本研究中作者擬對(duì)前列地爾加水化綜合護(hù)理對(duì)糖尿病患者冠脈術(shù)后發(fā)生CIN的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2014年10月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的102例糖尿病合并冠心病的住院患者，糖尿病和冠心病診斷均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均接受冠狀動(dòng)脈介入造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈診療術(shù)前1周內(nèi)曾用過(guò)碘造影劑者；嚴(yán)重心、腎功能不全者(EF<40%，CCr<30 mL/min)；因其它治療需要服用影響腎臟功能藥物的患者。采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方案，以入院時(shí)間相鄰的3位患者作為一個(gè)區(qū)組將102例患者隨機(jī)分為對(duì)照組51例及實(shí)驗(yàn)組51例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施水化綜合護(hù)理。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、血肌酐水平、造影劑用量及合并癥等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) 見表1。對(duì)腎功能有影響的藥物在造影前后需停用。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 選用非離子型低滲造影劑優(yōu)維顯370，根據(jù)Judkins法進(jìn)行選擇性冠脈造影介入術(shù)。實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者在水化綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上加用前列地爾(北京泰德制藥有限公司，2130T,2131S,2052T)：冠脈介入術(shù)前1天開始每天1次前列地爾10 μg+氯化鈉20 mL緩慢靜脈滴注，持續(xù)5 d；術(shù)前6 h給予0.9%氯化鈉溶液以1 mL·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注至術(shù)后12 h。

1.3 觀察指標(biāo)

本實(shí)驗(yàn)主要觀察2組患者冠脈介入術(shù)后48 h血肌酐水平變化和CIN的發(fā)生率。根據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)造影劑指南，CIN定義為應(yīng)用造影劑后新發(fā)的、并排除其他原因?qū)е碌哪I功能損害或原有的腎功能損害加重即注射造影劑后血肌酐升高≥25%或者絕對(duì)值升高≥5 mg/L[6]。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 造影前評(píng)估 行介入造影前，應(yīng)根據(jù)患者血糖、血壓、血尿以及其它輔助檢查結(jié)果對(duì)可能發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，如果患者心、腎功能嚴(yán)重不全、存在尿少、電解質(zhì)紊亂時(shí)，水化應(yīng)該慎重，權(quán)衡利弊，把握好適應(yīng)癥，避免引起心功能及血壓的進(jìn)一步升高惡化。與此同時(shí)水化過(guò)程中亦需嚴(yán)密監(jiān)控患者的心腎功能及相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)異常時(shí)能及時(shí)處理。嚴(yán)格控制造影劑劑量，既要預(yù)防腎功能損傷、減低CIN的發(fā)生率，又要盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.4.2 心理護(hù)理 行冠脈造影的患者多存在不同程度的抑郁、焦慮等心理反應(yīng)，其家屬亦只關(guān)注介入過(guò)程是否順利，而對(duì)于造影劑腎病引起腎功能損傷了解甚少、關(guān)心不夠。因此術(shù)前護(hù)士需要告知家屬及患者介入后CIN出現(xiàn)可能性及危害，并耐心解釋水化治療的目的、意義、以及對(duì)預(yù)防CIN的重要性，讓家屬理解，患者樹立信心。

1.4.3 飲食護(hù)理 冠脈介入造影術(shù)后24 h應(yīng)給予高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)為主，治療后盡量不進(jìn)食高蛋白的飲食，食品選擇以低鉀低磷、低脂肪、低膽固醇、低嘌呤為主。每日飲水量約>1 000 mL,有利于造影劑的排出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者造影前后血肌酐水平比較

兩組患者治療前后均未出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)及腎功能不全，造影前兩組患者血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組在冠脈造影前后血肌酐水平改變亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)；而對(duì)照組介入術(shù)后48 h血肌酐水平則明顯高于造影前及實(shí)驗(yàn)組(P<0．05)，見表2。

表2 兩組患者造影前后血肌酐水平比較

注：與本組造影前后對(duì)比，t=3.760,*P=0.000，與同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組對(duì)比，t=2.460,#P=0.015

2.2 兩組患者CIN發(fā)生率

對(duì)照組患者CIN發(fā)生率為25.53%(12/51)，實(shí)驗(yàn)組則為5.88%(3/51)，表明實(shí)驗(yàn)組的CIN發(fā)生率較對(duì)照組顯著減低(P<0．05)。

3 討 論

造影劑腎病發(fā)病機(jī)制可能為腎缺血缺氧或腎小管毒性機(jī)制[7-8]，冠心病是糖尿病常見的伴發(fā)疾病，糖尿病患者冠脈介入術(shù)時(shí)可能由于CIN導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)改變，腎髓質(zhì)含氧量減低，抗氧化機(jī)制減弱，腎小管上皮細(xì)胞損傷[9-11]。因此為預(yù)防此類行冠脈介入手術(shù)病人發(fā)生CIN，需加強(qiáng)治療過(guò)程中護(hù)理干預(yù)的作用，提高治療效果。

本研究對(duì)照組介入術(shù)后48 h血肌酐水平則明顯高于造影前及實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，對(duì)照組患者出現(xiàn)12例CIN，而實(shí)驗(yàn)組僅發(fā)生3例CIN，說(shuō)明前列地爾加水化綜合護(hù)理能夠提高腎小球?yàn)V過(guò)功能，顯著降低糖尿病患者冠脈介入術(shù)后CIN的發(fā)生率，改善患者腎功能?？赡茉蚴撬委熆赏ㄟ^(guò)增加水分的攝入量、擴(kuò)充血容量、抑制抗利尿激素的分泌，擴(kuò)張腎血管增加腎血流量及尿量，稀釋造影劑濃度，降低尿液粘滯度，減少造影劑停留時(shí)間及腎小管損傷，促進(jìn)造影劑排出[12-13]；而前列地爾作用與水化綜合護(hù)理類似協(xié)同作用，能明顯擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，并能控制造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用[14-15]。

水化綜合護(hù)理治療目前在臨床上常用且對(duì)預(yù)防CIN效果較為肯定[16-18]，因此落實(shí)水化治療方案預(yù)防造影劑腎病有重要意義。由于部分患者對(duì)水化治療的作用認(rèn)識(shí)不夠，忽略冠脈造影可能導(dǎo)致CIN的可能，因此對(duì)水化治療較為抵觸，影響治療目的。本研究我們?cè)诠诿}介入前詳盡向病人告知水化治療的具體實(shí)施方案，及其對(duì)保護(hù)腎功能、減少受損害的必要性和良好效果。通過(guò)采用臨床路徑的工作模式，旨在提高患者對(duì)預(yù)防CIN的認(rèn)知度，并能做到主動(dòng)配合治療方案，達(dá)到治療目的[19-20]。在實(shí)施水化治療過(guò)程中，做到按計(jì)劃、有步驟，從而提高患者的依從性，實(shí)時(shí)觀察記錄落實(shí)情況，及時(shí)反饋水化是否達(dá)標(biāo)，對(duì)水化不足的患者及時(shí)采取補(bǔ)救措施。優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理能力使醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作更加密切，有效降低了CIN的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

CIN是冠脈造影術(shù)主要并發(fā)癥之一，日益受到重視，且關(guān)鍵在于預(yù)防，本研究術(shù)前開始使用前列地爾注射液聯(lián)合水化綜合護(hù)理治療，對(duì)降低術(shù)后CIN發(fā)生率，減少腎功能損害，有一定臨床意義。

[1] 陳 儉．2型糖尿病合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影臨床特點(diǎn)分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，34(6)：26-27.

[2] 王淼淼. 糖尿病合并冠心病的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2013,12(2)：57-60.

[3] 王洪娜,王偉銘,陳 楠,等. 造影劑腎病的研究治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014(5)：453-454.[4] Solomon R，Dauerman HL．Contrast-induced acute kidney injury[J]. Circulation，2010，122(23)：2451-2455.

[5] 李奕娜，楊世誠(chéng)，付乃寬.前列地爾對(duì)老年冠心病患者介入治療后造影劑腎病的預(yù)防作用[J]．中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：580-583.

[6] 楊 鯤,劉文嫻,任偉.造影劑腎病臨床相關(guān)因素分析[J]. 心肺血管病雜志,2012，31(5):560-564.

[7] 吳海霞，王成全，馮雪影，等．心腦血管造影和介入治療造影劑腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究 [J]實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20 (3)：416-417．

[8] Heyman SN，Rosen S，Khamaisi M，et al．Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontras-induced nephropathy[J]. Invest Radial，2010，45(4)：188-195．

[9] 朱潤(rùn)章，郝 麗，王德光，等．造影劑早期腎損傷的診斷劑水化治療的防護(hù)作用[J]．中華腎臟病雜志，2014，30(1)：24-28．

[10] 王莉麗，葉筱紅，阮筱珠. 水化療法在慢性腎功能不全患者行冠狀動(dòng)脈介入治療中預(yù)防造影劑腎病的護(hù)理[J]:護(hù)理與康復(fù)，2014,13(5)：448-450.

[11] 董 艷. 造影劑腎病的研究進(jìn)展[J].藥學(xué)研究，2014,33(4)：244-247.

[12] 王 玲，倪兆慧，何 奔，等．冠狀動(dòng)脈介人診療術(shù)后造影劑腎病的臨床研究[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(s2)：25-28.

[13] 許紅燕. 水化治療對(duì)老年患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后腎功能的影響及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(2)：16-17，20．

[14] 徐榮和，馬貴洲，蔡志雄,等. 水化聯(lián)合前列地爾對(duì)老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的預(yù)防作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(18):2799-2901.

[15] 李文華，韓 飛，李東野，等．前列地爾脂微球載體制劑對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療術(shù)后造影劑腎病的預(yù)防作用[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(14)：4228-4230．

[16] Thomsen HS．How to avoid CIN：guidelines from the European Society of Urogenital Radiology[J].Nephrol Dial Transplant，2005,20(Suppl 1)：i18-i22.

[17] 王 坤．充分水化治療對(duì)造影劑腎病防治作用的臨床觀察[J]．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44(9)：1102-1103．

[18] 吳林靜，陳 媛. 水化護(hù)理對(duì)急性冠脈綜合征介入診療患者造影劑腎病的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(21):1993-1995.

[19] 殷睿宏.水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2013; 48(12):1133-1135.

[20] 駱金鎧，于桂香．造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防[J]．中華護(hù)理雜志，2007，42(6)：546-548.

(本文編輯:鄭穎)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.25

廣東省自然科學(xué)基金(2014A030313681)

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2095-9664(2016)05-0092-03

2016-03-21)