伍小敏　杜忠舉吳　躍于泳健　蔡　放　(浙江省人民醫(yī)院麻醉科，浙江　杭州　3004)

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不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后期認(rèn)知功能的影響

伍小敏杜忠舉1吳躍1于泳健蔡放(浙江省人民醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310014)

〔摘要〕目的探討不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后期認(rèn)知功能的影響。方法60例老年手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各30例。觀察組患者采用硬膜外麻醉;術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，選用0．125%羅派卡因250 ml，其中含舒芬太尼0．5 mg/L，以4 ml/h速度進(jìn)行背景輸注，自控注射量2 ml/次，鎖定時(shí)間20 min。對(duì)照組采用全麻;術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg背景輸注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，時(shí)間鎖定10 min)。比較兩組患者術(shù)前12 h、術(shù)后12、24、36 h的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表( MMSE)評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)兩患者術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，記錄術(shù)后4、8、16、32、48 h的視覺模擬疼痛評(píng)分( VAS)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)( PSQI)對(duì)患者睡眠質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問卷( STAI)對(duì)患者情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分無差異，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，各組MMSE評(píng)分均有所升高。觀察組在術(shù)后12、24、36 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組( P＜0．05)。且觀察組術(shù)后7 d認(rèn)知障礙的發(fā)生率為20．00%明顯低于對(duì)照組的33．33%( P＜0．05)。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，各組VAS評(píng)分均有所下降。觀察組在術(shù)后4、8、16、32 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組( P＜0．05)。術(shù)后48 h時(shí)，兩組VAS評(píng)分無顯著差異( P＞0．05)。觀察組患者PSQI評(píng)分以及焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組( P＜0．05)。結(jié)論選用硬膜外麻醉及相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年非心臟手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，并能顯著改善患者術(shù)后睡眠和焦慮評(píng)分。

〔關(guān)鍵詞〕認(rèn)知功能;麻醉方式;鎮(zhèn)痛;疼痛;睡眠;情緒

1杭州市第三人民醫(yī)院

第一作者:伍小敏( 1975－)，男，副主任醫(yī)師，主要從事帶狀皰疹后遺神經(jīng)瘤的免疫機(jī)制研究。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙( POCD)的發(fā)生常會(huì)影響病人康復(fù)，導(dǎo)致肢體功能障礙，從而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，若情況嚴(yán)重，患者出院后仍舊不能進(jìn)行日常工作生活，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1，2〕。有研究認(rèn)為，殘余的麻醉藥物尚未代謝，大型手術(shù)可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致POCD發(fā)生〔3〕。采用全身－硬膜外復(fù)合麻醉可減少患者麻醉藥的用量，因此患者術(shù)后蘇醒較快，而合理的采用復(fù)合硬膜外的鎮(zhèn)痛方法也可有效地減輕老年患者對(duì)手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)〔4，5〕。本研究探討不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后POCD的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料2010年10月至2012年12月收治的老年手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕:所有患者均行腰椎手術(shù)，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，無重要臟器及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期內(nèi)未服用對(duì)神經(jīng)肌肉有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):患者既往存在精神或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病，長(zhǎng)期依賴鎮(zhèn)痛藥或安定類藥物的病人，對(duì)本組研究所用藥物過敏者。60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各30例。兩組性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)( BMI)，手術(shù)時(shí)間等一般資料無差異( P＞0．05)，見表1。

表1三組患者一般資料比較( x±s，n=30)

1. 2方法兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓( BP)、心率( HR)、血氧飽和度( SpO2)，觀察組觀察組患者采用硬膜外麻醉，術(shù)中經(jīng)硬膜外管持續(xù)輸注2%利多卡因5 ml/h維持麻醉;術(shù)中經(jīng)硬膜外管持續(xù)輸注2%利多卡因5 ml/h并復(fù)合低濃度異氟烷、60%氧化亞氮持續(xù)吸入維持麻醉，并間斷靜脈注射羅庫溴銨15 mg;術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛( 0．125%羅派卡因250 ml，其中包含舒芬太尼0．5 mg/L，背景輸注速度選為4 ml/h，自控注射量2 ml/次，時(shí)間鎖定20 min)。對(duì)照組采用芬太尼4 μg/L靶控輸注和丙泊酚1．5 mg/kg、羅庫溴銨0．6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo);術(shù)中給予瑞芬太尼3 μg/L靶控輸注和低濃度七氟醚持續(xù)吸入維持麻醉，間斷靜脈注射羅庫溴銨15 mg維持肌松;術(shù)畢前30 min靜脈注射舒芬太尼5 μg;術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg，背景輸注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，時(shí)間鎖定6 min)。

1. 3觀察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕采用目前常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表( MMSE)對(duì)患者在術(shù)前12 h、術(shù)后12、24、36 h行MMSE量表測(cè)驗(yàn)進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)兩患者術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率分別于術(shù)后4、8、16、32、48 h，采用視覺模擬疼痛評(píng)分( VAS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度。于術(shù)后48 h，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)( PSQI)對(duì)患者睡眠質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分表的總分范圍是0～21分;采用狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問卷( STAI)對(duì)患者情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括狀態(tài)焦慮量表( SAI)及特質(zhì)焦慮量表( T－AI)，總分范圍為20～80分。密切監(jiān)測(cè)患者生命指征，包括血壓、心率等，觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，如有異常及時(shí)處理。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及術(shù)后7 d認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分無差異，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，各組MMSE評(píng)分均有所升高。觀察組在術(shù)后12、24、36 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組( P＜0．05)。且觀察組術(shù)后7 d認(rèn)知障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組( P＜0．05)。見表2。

表2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及術(shù)后7 d認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較(±s，n=30)

與對(duì)照組比較: 1) P＜0．05，下表同

組別MMSE評(píng)分(分)術(shù)前12 h　　術(shù)后12 h　　術(shù)后24 h　　術(shù)后36 h術(shù)后7 d認(rèn)知障礙發(fā)生率〔n( %)〕對(duì)照組　26．72±5．32　22．36±5．67　24．85±6．78　25．01±7．21　10( 33．33)觀察組　26．81±5．53　23．65±5．581)　25．98±6．351)　27．17±7．131)　6( 20．00)1)

2. 2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)，各組VAS評(píng)分均有所下降。觀察組在術(shù)后4、8、16、32 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組( P＜0．05)。術(shù)后48 h時(shí)，兩組VAS評(píng)分無顯著差異( P＞0．05)。見表3。

2. 3兩組患者睡眠質(zhì)量指數(shù)和焦慮評(píng)分觀察組患者睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分以及焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組( P＜0．05)。見表4。

表3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較(±s，分，n=30)

表3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較(±s，分，n=30)

組別　4 h　8 h　16 h　32 h　48 h對(duì)照組　2．72±0．32　2．36±0．67　1．85±0．78　1．01±0．21　0．08±0．03觀察組　1．81±0．531)　1．65±0．581)　0．98±0．351)　0．67±0．131)　0．06±0．02

表4兩組患者睡眠質(zhì)量指數(shù)和焦慮評(píng)分(±s，分，n=30)

表4兩組患者睡眠質(zhì)量指數(shù)和焦慮評(píng)分(±s，分，n=30)

組別　PSQI　STAI S－AI　T－AI對(duì)照組　9．83±2．32　 44．31±9．52　 39．30±7．54觀察組　7．86±2．101)　34．31±7．541)　33．31±6．091)

3討論

老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙是指麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)記憶力、注意集中能力等智力受到損害〔7〕，屬于一種輕度的神經(jīng)認(rèn)知紊亂〔8〕，需通過神經(jīng)精神測(cè)定來診斷。本病易高發(fā)于老年人是由于老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于退化的狀態(tài)〔9，10〕，當(dāng)行手術(shù)和麻醉后，這些外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，由此引發(fā)中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三大系統(tǒng)的紊亂〔11〕。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和局部麻醉對(duì)人體生理功能的影響有顯著的差別，尤其對(duì)大腦供血供氧以及對(duì)腦代謝的生理影響是不同的。而術(shù)后鎮(zhèn)痛是另一大致認(rèn)知障礙發(fā)生的重要因素〔12，13〕，目前較多靠阿片類藥物來減輕疼痛，但使用阿片類藥物后，人體腺苷酸以及乙酰膽堿水平都會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，相對(duì)老年人更甚，由于腺苷酸的減少可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量變差，并對(duì)痛覺敏感，而乙酰膽堿與認(rèn)知功能密切相關(guān)，乙酰膽堿的下降直接導(dǎo)致認(rèn)知功能受損〔14〕。

本研究顯示，選用硬膜外麻醉及相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年非心臟手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，并能顯著改善患者術(shù)后睡眠和焦慮評(píng)分，值得臨床推廣。

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〔2014－11－09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目:浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目( LY15H090014)

〔中圖分類號(hào)〕R749

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0388-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 063