胡斯明　徐　曉　葉辛幸　(蘇州市立醫(yī)院本部呼吸內科，江蘇　蘇州　215000)

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BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的臨床療效

胡斯明徐曉葉辛幸(蘇州市立醫(yī)院本部呼吸內科，江蘇蘇州215000)

〔摘要〕目的探討臨床應用雙水平氣道正壓( BiPAP)通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期( AECOPD)合并急性左心衰的臨床療效。方法將58例AECOPD合并急性左心衰的老年患者隨機分為對照組( 28例)和BiPAP治療組( 30例)，觀察分析治療前后動脈血氣、呼吸頻率、心率、血壓、N末端前體腦鈉肽( NT－pro－BNP)等變化情況。結果BiPAP輔助通氣治療可迅速改善患者癥狀。與對照組相比，BiPAP治療組患者的心率減慢，呼吸頻率減慢，收縮壓下降，血氣分析顯示PaO2明顯提高( P＜0．05)，PaCO2明顯降低( P＜0．05) ; BiPAP治療組血清NT－pro－BNP水平顯著降低( P＜0．05)。結論BiPAP輔助通氣治療老年AECOPD合并急性左心衰患者，可提高PaO2，降低PaCO2，改善預后，降低病死率。

〔關鍵詞〕BiPAP無創(chuàng)通氣;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;急性左心衰

慢性阻塞性肺疾病( COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展〔1〕。隨著人口老齡化及氣候變化的影響，COPD的患病率及死亡率逐年上升，嚴重威脅老年患者的生命和生活質量。若慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作( AECOPD)患者同時存在急性左心衰時，則病情更為嚴重，病死率高，預后差，早期及時、合理地治療將大大改善其預后，降低病死率。雙水平氣道正壓通氣( BiPAP)呼吸機是目前臨床最常用于無創(chuàng)通氣的呼吸機，具有流量同步觸發(fā)和漏氣補償功能，不僅對COPD急性加重期呼吸衰竭的療效較好，對急性左心衰也有很好的療效〔2〕。本文評價BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療老年AECOPD合并急性左心衰患者的臨床療效。

1資料與方法

1．1研究對象58例均為我院2010年1月至2013年9月收住院的AECOPD合并急性左心衰的老年患者，男36例，女22例，年齡65～85(平均75)歲。其診斷符合我國2013年COPD診治指南中的診斷標準〔1〕及《內科學》第7版急性左心衰診斷標準〔3〕。

1．2分組隨機將患者分為對照組( n= 28例)和BiPAP治療組( n=30例)。治療組平均年齡( 73．2±10．3)歲，男18例，女12例。對照組平均年齡( 73．5±10．9)歲，男17例，女11例，發(fā)病誘因、癥狀、體征及血氣分析與BiPAP治療組無統(tǒng)計學差異( P＞0．05)。

1．3方法BiPAP治療組在常規(guī)藥物治療基礎上，行BiPAP雙水平正壓通氣(美國飛利浦偉康公司生產的Respironics V60 型BIPAP呼吸機)輔助呼吸，所有患者均在治療前行血常規(guī)、胸片、心電圖、血氣分析等檢查，常規(guī)給予吸氧、抗感染、解痙平喘、強心利尿等治療。經鼻(面)罩雙水平正壓通氣。BiPAP呼吸機各項參數設置如下:通氣模式S/T，呼吸頻率12～18次/min，氧濃度30%～50%，吸氣壓( IPAP) 10～18 cmH2O，呼氣壓( EPAP) 4～6 cmH2O。治療初期持續(xù)使用至嚴重呼吸困難緩解，后可間斷通氣治療;通氣時間每次2～4 h，每日3～4次，隨病情好轉可逐漸下調各項參數。

1．4觀測指標觀察兩組患者治療前、治療后24、48、72 h臨床癥狀緩解時間、心率( HR)、呼吸頻率( RR)、收縮壓( SBP)、動脈血氧分壓( PaO2)、二氧化碳分壓( PaCO2)、血氧飽和度( SaO2) N末端前體腦鈉肽( NT－pro－BNP)等變化。

1．5統(tǒng)計學處理采用SPSS17．0軟件行t檢驗。

2結果

2．1治療前后心率、血壓、血氣分析等監(jiān)測指標變化BiPAP治療組治療后與治療前相比血pH、PaCO2、PaO2、SaO2、HR及RR均有明顯改善( P＜0．05) ;與對照組治療后24 h比較，血pH、PaCO2、PaO2、SaO2、HR及RR等指標比較差異顯著( P＜ 0．05)。見表1。對照組平均住院天數為( 17．2±7．5) d，BiPAP治療組平均住院天數為( 12．4±4．6) d，差異顯著( P＜0．05)。

2．2治療前后NT－pro－BNP水平變化兩組患者在治療前血清NT－pro－BNP水平無顯著性差異;治療24 h后，BiPAP治療組患者的血清NT－pro－BNP低于對照組，但兩組之間無統(tǒng)計學差異;治療48 h后，BiPAP治療組患者的血清NT－pro－BNP明顯低于對照組( P＜0．05) ;治療72 h后，兩組差異更明顯( P＜0．05)。見表2。

2. 3兩組有效率比較BiPAP治療組中24例經BiPAP雙水平正壓通氣治療72 h后，呼吸困難、氣喘、胸悶、發(fā)紺等癥狀有明顯改善，肺部啰音明顯減少，4例仍有輕度的高碳酸血癥，2例有輕度的低氧血癥。對照組中15例經常規(guī)治療72 h后，氣喘、胸悶、發(fā)紺等癥狀有明顯改善，肺部啰音明顯減少，無明顯改善的有13例。BiPAP治療組總有效率為81%，對照組總有效率為54%。兩組有效率差異顯著( P＜0．05)。

表1兩組治療前后療效比較(±s)

與治療前比較: 1) P＜0．05;與對照組治療后比較: 2) P＜0．05

組別　n　 HR(次/min)　 SBP( mmHg)　 RR(次/min)　 PaO2( mmHg)　 PaCO2( mmHg)　 SaO2( %)　pH　　動脈血乳酸( mmol/L)對照組　　治療前　28　 121．35±12．51　 141．13±17．03　 33．31±7．81　 87．21±6．01　 64．45±9．21　 85．14±13．02　 7．26±0．03　 3．3±0．86治療后24 h 28　 95．10±10．251)　115．31±11．291)　23．01±5．231)　92．23±4．321)　52．12±7．411)　90．25±6．511)　7．31±0．041)　2．2±0．791)BiPAP治療組　　治療前　30　 125．24±14．12　 143．27±16．47　 34．23±8．13　 79．21±8．20　 63．90±10．14　 84．21±10．11　 7．24±0．02　 3．2±0．81治療后24 h 30　 86．21±7．311) 2)101．01±9．131) 2)17．47±5．601) 2)100．13±8．361) 2)45．41±9．121) 2)　96．32±5．501) 2)7．38±0．021) 2)1．4±0．511) 2)

表2兩組治療前后NT-pro-BNP比較(±s，pg/ml)

表2兩組治療前后NT-pro-BNP比較(±s，pg/ml)

與對照組比較: 1) P＜0．05

組別　n　　治療前　　治療24 h后　　治療48 h后　　治療72 h后對照組　28　 6 976．87±1 026．55　5 479．12±833．51　5 293．01±601．18　5 268．75±393．45 BiPAP治療組　30　6 811．75±838．22　5 275．62±525．84　4 454．04±401．081)　3 963．62±415．111)t/P值　0．35/＞0．05　0．63/＞0．05　3．28/＜0．05　6．53/＜0．05

3討論

老年COPD患者常合并冠心病、高血壓等心血管疾病，這些疾病均可導致左心結構和功能的改變，最終導致左心衰。國外文獻報道〔4，5〕COPD患者合并左心衰的發(fā)生率可高達9%～41%，且預后往往較差。對于此類患者一般單純藥物治療療效欠佳，搶救時多需要機械通氣治療。機械通氣分為無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣。在臨床實踐中，因有創(chuàng)機械通氣存在人工氣道并發(fā)癥潛在危險和治療帶來的生理和心理上的痛苦以及經濟上的負擔等問題，常導致許多老年患者或家屬放棄有創(chuàng)機械通氣治療。因此無創(chuàng)輔助機械通氣作為AECOPD患者應用機械通氣的首選方法被廣泛應用于臨床〔1〕。BiPAP呼吸機是目前最常用的無創(chuàng)輔助通氣的呼吸機，具有連接方便，護理工作量小;可以反復應用，患者依從性好;并發(fā)感染少等優(yōu)點，特別適合神志清醒能合作、有自主排痰能力的老年患者〔6〕。

在治療AECOPD方面，BiPAP無創(chuàng)輔助通氣采用雙水平氣道正壓通氣，一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對抗PEEPi從而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解;增加氣道及肺泡內壓，有助于肺泡及間質水腫滲液吸收，改善彌散功能;增加功能殘氣量，有助于保持氣道開放，防止肺泡陷閉，促進肺泡內氣體均勻分布和氧的彌散，改善通氣血流比值失調，改善氧合和氣體交換，從而達到提高PaO2，降低PaCO2的作用〔7，8〕。

在治療左心衰方面，BiPAP無創(chuàng)輔助通氣可使胸腔內壓力增加，導致左心室跨壁壓下降，而跨壁壓實質為心室后負荷，即降低心臟后負荷;同時胸腔內壓力增加還可減少回心血量，降低心房充盈壓，減輕心臟前負荷;另外BiPAP無創(chuàng)輔助通氣能減少患者呼吸肌做功，避免呼吸肌疲勞，降低耗氧量;擴張呼吸道和肺泡，增加功能殘氣量和氧合，增加心肌供氧;增加肺泡內壓，減少肺水腫時肺泡毛細血管液體滲出，使肺泡的間質水腫減輕。通過以上各方面緩解左心衰癥狀，改善心功能〔9，10〕。

本研究應用BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療老年AECOPD合并急性左心衰患者達到了滿意的療效。BiPAP治療組經BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療后，患者呼吸頻率、心率、血氣分析中PH、PaO2、PaCO2、NT－pro－BNP等參數與對照組比較有明顯的好轉。兩組研究結果對比顯示，在常規(guī)藥物治療的同時使用BiPAP無創(chuàng)輔助通氣可以使老年AECOPD合并急性左心衰患者病情盡快穩(wěn)定，盡早脫離危險，縮短療程和住院時間。

綜上，BiPAP無創(chuàng)輔助通氣結合常規(guī)治療可以迅速改善心功能、減輕肺水腫、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，減少呼吸做功，老年AECOPD患者合并急性左心衰時早期應用BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療，可明顯改善患者預后，降低病死率。

4參考文獻

1中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南( 2013年修訂版)〔J〕．中華結核和呼吸雜志，2013; 36 ( 4) : 1－10．

2于文清．無創(chuàng)正壓通氣在COPD、支氣管哮喘和左心衰竭中的臨床應用〔J〕．臨床肺科雜志，2012; 17( 2) : 331－3．

3陸再英，鐘南山．內科學〔M〕．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 179－80．

4 Hawkins NM，Petrie MC，Jhund PS，et al．Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology〔J〕．Eur J Heart Fail，2009; 11( 2) : 130－9．

5 Padeletti M，Jelic S，LeJemtel TH．Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly〔J〕．Int J Cardiol，2008; 125 ( 2) : 209－15．

6王保因，周建新．實用呼吸機治療學〔M〕．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 103．

7余春華，李宏云，付群，等．BiPAP治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效〔J〕．中國老年學雜志，2012; 32( 16) : 3520－1．

8趙曉平，徐圣君．雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機治療急性期慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者30例〔J〕．中國老年學雜志，2012; 32( 18) : 4054－5．

9嵇朝暉，邵學平．鼻覃式雙水平氣道正壓通氣治療左心衰竭〔J〕．中華急診醫(yī)學雜志，2003; 12( 10) : 704－5．

10盧永昕．急性心源性肺水腫的無創(chuàng)通氣治療急性心衰診斷新觀點學科交叉．胡大一．心臟病學實踐2009:新進展與臨床案例〔M〕．北京:人民衛(wèi)生出版社，．2009: 303－6．

〔2014－08－11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:徐曉( 1965－)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸病學研究。

〔中圖分類號〕R563. 3; R541. 6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0379-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 058

第一作者:胡斯明( 1980－)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事呼吸病學研究。