李海濤　李　帥　蔡志剛　王伯麗　石　芳齊天杰　閻錫新(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北　石家莊　050000)

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無創(chuàng)通氣在電子支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用

李海濤李帥蔡志剛王伯麗石芳1齊天杰閻錫新
(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北石家莊050000)

第一作者:李海濤( 1983－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)鏡介入治療方面的研究。

〔摘要〕目的探討應(yīng)用無創(chuàng)通氣配合支氣管鏡介入診療技術(shù)的效果穩(wěn)定性。方法收集行支氣管鏡介入診療患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，無創(chuàng)通氣組42例在經(jīng)插管式面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣的支持下進(jìn)行電子支氣管鏡介入診療，鼻導(dǎo)管吸氧組40例在高流量鼻導(dǎo)管吸氧情況下進(jìn)行電子支氣管鏡介入診療，在支氣管鏡診療結(jié)束時(shí)、診療結(jié)束后30 min、1 h，分別測(cè)定患者的心率、血壓、呼吸次數(shù)以及氧合指數(shù)。結(jié)果所有患者支氣管鏡介入診療均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組患者的心率、血壓、呼吸次數(shù)和氧合指數(shù)均具有顯著差異，無創(chuàng)通氣組優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧組(均P＜0．05)。結(jié)論對(duì)于存在呼吸衰竭的患者，進(jìn)行支氣管鏡介入診療時(shí)，選擇無創(chuàng)通氣比經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧更安全有效，患者耐受性更好。

〔關(guān)鍵詞〕無創(chuàng)通氣;支氣管鏡;介入診療

支氣管鏡作為一項(xiàng)侵入性的支氣管肺部檢查、治療手段，具有高診斷率以及低并發(fā)癥發(fā)生率，研究報(bào)道的嚴(yán)重并發(fā)癥只有0．08%，死亡率只有0．01%〔1〕。由于支氣管鏡診療屬于有創(chuàng)操作，患者在診療過程中往往伴隨劇烈咳嗽、咳痰、窒息感等不適，導(dǎo)致血氧飽和度一過性下降。嚴(yán)重的低氧血癥患者常常被認(rèn)為是電子支氣管鏡檢查的禁忌證〔2〕。對(duì)于低氧血癥的患者，在支氣管鏡檢查過程中，無創(chuàng)通氣就經(jīng)常被使用來防止在支氣管鏡檢查過程中出現(xiàn)氣體交換的障礙，并用來補(bǔ)償增加的呼吸肌做功，以避免危重低氧血癥患者氣管插管的概率以及機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥〔3〕。有研究表明，在單純低氧血癥或伴隨高碳酸血癥急性呼吸衰竭患者，實(shí)施支氣管鏡檢查或引導(dǎo)氣管插管在無創(chuàng)通氣支持下是安全可行的〔4〕。本文就相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)行前瞻性的試驗(yàn)。

1資料與方法

1. 1一般資料收集我院呼吸內(nèi)科2014年4月至2015年4月進(jìn)行支氣管鏡介入診療患者82例，入選標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:存在低氧血癥，氧合指數(shù)＜250;由于診斷性或治療性原因，需要支氣管鏡介入診療;呼吸頻率＞24次/min;能夠耐受無創(chuàng)通氣;年齡≥18 歲;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕無創(chuàng)通氣;意識(shí)障礙;近期的顏面部或食道損傷;不能夠耐受面罩無創(chuàng)通氣;面部畸形無法適應(yīng)面罩;存在神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)的疾病;近期上消化道出血;急性冠脈綜合征;需行緊急插管者。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，通過了機(jī)構(gòu)委員會(huì)的審查，入組患者全部簽署知情同意書。其中男55例，女27例;年齡26～77〔平均( 59．7± 18．4)〕歲;惡性腫瘤59例，良性腫瘤3例，其他疾病如氣管支氣管結(jié)核、氣管插管后氣管狹窄等20例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為無創(chuàng)通氣組42例和鼻導(dǎo)管吸氧組40例，治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＞0．05)，見表1。

表1治療前兩組患者相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1治療前兩組患者相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別　n　　男/女( n)　　年齡(歲)　　心率(次/min)　　氧合指數(shù)　　呼吸次數(shù)(次/min)　收縮壓( mmHg)無創(chuàng)通氣組　42　 28/14　 58．42±8．41　101．35±0．47　 167．50±8．57　27．20±2．16　156．10±4．23鼻導(dǎo)管吸氧組　40　 27/13　 60．63±6．88　102．35±0．61　 166．07±7．61　28．04±2．46　157．29±3．56

1. 2插管式面罩所選用的改良面罩上端為一可取下的圓形膠質(zhì)蓋，取下后面罩上方的孔徑較大，直徑約30 mm，而該膠質(zhì)蓋的中央也存在一小孔，直徑約10 mm。應(yīng)用冷凍、高頻電及氬等離子體凝固治療時(shí)通常采用小孔，進(jìn)行氣管支架置入時(shí)因氣管鏡和導(dǎo)絲同時(shí)分別經(jīng)過兩個(gè)鼻孔或經(jīng)過口腔，所需操作面較大，故選用大孔。在應(yīng)用插管式面罩的過程中，支氣管鏡診療可以順利通過。

1. 3無創(chuàng)通氣支持模式選擇無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)選擇:常用模式為NPPV－PSV或NPPV－P－A/C模式，選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者麻醉深度及自主呼吸能力。壓力支持10～14 cmH2O，根據(jù)患者在檢查治療過程中的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅淖兓约盎颊叩哪褪苄赃M(jìn)行調(diào)節(jié)，使呼出潮氣量在8～10 ml/kg，呼吸頻率＜24次/min。呼氣末正壓4 cm H2O，吸入氧濃度在40%～100%。

1. 4操作過程術(shù)前4 h患者禁食水。在支氣管鏡診治前20 min，無創(chuàng)通氣組患者先連接無創(chuàng)通氣，以適應(yīng)面罩通氣過程。檢查前，以2%利多卡因霧化吸入麻醉口咽部。無創(chuàng)通氣組，支氣管鏡通過面罩進(jìn)入。在完成支氣管鏡診療后，壓力支持和吸入氧濃度逐漸下降，維持氧飽和度在95%左右。當(dāng)吸入氧濃度降低到40%左右，如果患者能夠維持血氧飽和度在95%以上，沒有呼吸窘迫，停止無創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧組的患者，在高流量鼻導(dǎo)管吸氧的支持下，進(jìn)行支氣管鏡的診治。在支氣管鏡檢查及治療過程中，結(jié)束后，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、心率、血壓、心電圖的變化、血?dú)夥治龅淖兓敝翙z查結(jié)束后1 h。

1. 5操作方法在進(jìn)行支氣管鏡診療過程中，鼻導(dǎo)管吸氧組行鼻導(dǎo)管吸氧，流速8～10 L/min，無創(chuàng)通氣組經(jīng)過插管式面罩給氧，吸入氧濃度為40%～80%左右，根據(jù)診療過程中患者的各項(xiàng)生命體征及監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)參數(shù)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，維持各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)。支氣管鏡為日本Olympus公司的BF－1T－260 型;所用面罩為河南新鄉(xiāng)貝斯特醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的五號(hào)插管式面罩，其孔徑10 mm;所用呼吸機(jī)為美國鳥牌vela型呼吸機(jī)。1. 6并發(fā)癥處理如果患者在支氣管鏡介入治療的過程中，若出現(xiàn)下列中的一項(xiàng)，將立即終止繼續(xù)檢查及治療:嚴(yán)重的呼吸衰竭需要緊急插管;嚴(yán)重的心律失?；蛐碾姳O(jiān)護(hù)ST段異常;氣胸;嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變;心跳停搏;呼吸驟?；驀?yán)重的喉頭痙攣、氣道痙攣;面罩不耐受;各項(xiàng)生命體征及血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行性惡化，需立即終止操作。

1. 7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

所有患者支氣管鏡介入治療均順利完成，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。有4例鼻導(dǎo)管吸氧組的患者在治療過程中出現(xiàn)了暫時(shí)性嚴(yán)重的低氧血癥(吸氧≥8 L/min，指氧飽和度低于90%，最低為80%左右)。在支氣管鏡治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后30 min、1 h，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異顯著，且無創(chuàng)通氣組優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧組(均P＜0．05)。電子支氣管鏡介入治療通常進(jìn)行30 min～1 h，在無創(chuàng)通氣的支持下，存在呼吸衰竭的患者耐受支氣管鏡介入治療效果良好。見表2。

表2經(jīng)過支氣管鏡檢查后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2經(jīng)過支氣管鏡檢查后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

與鼻導(dǎo)管吸氧組比較: 1) P＜0．05

組別　n　　時(shí)間　　心率(次/min)　　收縮壓( mmHg)　　呼吸次數(shù)(次/min)　　氧合指數(shù)無創(chuàng)通氣組　42　　檢查結(jié)束時(shí)　104．32±3．721)　146．50±2．801)　21．03±1．071)　232．88±6．781)檢查結(jié)束后30 min　 102．57±2．811)　145．95±2．561)　20．50±1．241)　234．75±6．091)檢查結(jié)束后1 h　102．22±1．941)　145．50±2．321)　19．95±1．221)　235．25±5．421)鼻導(dǎo)管吸氧組　40　　檢查結(jié)束時(shí)　127．51±2．89　162．02±3．09　24．00±1．24　209．39±6．99檢查結(jié)束后30 min　125．24±2．15　160．17±2．78　23．34±1．37　210．85±5．80檢查結(jié)束后1 h　114．97±3．52　156．32±2．66　23．75±1．59　212．07±4．18

3討論

既往的研究中，無創(chuàng)通氣在支氣管鏡過程中來保證存在呼吸衰竭的患者，維持血氧飽和度〔1〕。研究表明，持續(xù)的正壓通氣可以阻止呼吸衰竭的進(jìn)行性加重，有利于患者在支氣管鏡檢查結(jié)束后6 h氧儲(chǔ)備恢復(fù)，僅有少量患者需緊急氣管插管〔2〕。

在本項(xiàng)研究中，采用了多種治療方法處理氣道內(nèi)病變，包括冷凍、高頻電、氬等離子體凝固、氣管支架置入等。各項(xiàng)方法所用時(shí)間不盡相同，對(duì)患者的刺激亦存在較大差別，其中冷凍、高頻電、氬等離子體凝固治療時(shí)間長，需鏡下反復(fù)多次操作，氣道內(nèi)出血、煙霧等因素可導(dǎo)致患者咳嗽、喘息加重，不利于配合手術(shù)進(jìn)行。而氣管支架置入通常一次性操作即可完成，時(shí)間短對(duì)患者刺激較小，支架張開后可立即緩解喘憋癥狀，患者氧儲(chǔ)備消耗少，利于恢復(fù)。本研究提示無創(chuàng)通氣組能夠幫助患者更好地適應(yīng)耐受支氣管鏡診療，完成各項(xiàng)操作，有利于緩解患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于患者術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)、劇烈咳嗽等表現(xiàn)，應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖可起到良好的鎮(zhèn)靜效果，通常采用初始2 mg咪達(dá)唑侖加枸櫞酸舒芬太尼5 μg靜脈注射，根據(jù)患者術(shù)中表現(xiàn)間斷追加，每次加量注射不超過2 mg。應(yīng)用上述方法鎮(zhèn)靜后，無1例患者出現(xiàn)血壓明顯下降、自主呼吸抑制等不良反應(yīng)，提示小劑量咪達(dá)唑侖具有較高的安全性。

應(yīng)用無創(chuàng)通氣中需注意以下幾個(gè)問題。( 1)治療過程中如患者氣道及口咽分泌物較多，應(yīng)及時(shí)取下面罩吸引、擦拭，防止分泌物被吹入氣道遠(yuǎn)端影響操作視野，并可使患者感覺舒適。( 2)盡量由專人調(diào)整呼吸機(jī)，根據(jù)術(shù)中患者潮氣量、氣道峰壓及呼吸頻率變化設(shè)定呼吸模式及相關(guān)參數(shù)，避免人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。( 3)提前準(zhǔn)備氣管插管(盡量)，若手術(shù)進(jìn)行中無創(chuàng)通氣不理想，應(yīng)及時(shí)插管改有創(chuàng)通氣。( 4)控制介入治療的時(shí)間盡量在1 h內(nèi)完成，若患者出現(xiàn)心率、血壓明顯升高，心律失常難以轉(zhuǎn)復(fù)等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨時(shí)終止。本研究表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣支持下行支氣管鏡介入治療不良反應(yīng)較少，患者耐受性強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，相比較鼻導(dǎo)管吸氧，具有明顯優(yōu)勢(shì)，是確保支氣管鏡介入診療得以順利進(jìn)行的有效保障。

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〔2015－09－16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R57

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0371-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 054

通訊作者:閻錫新( 1962－)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸危重癥、慢性阻塞性肺疾病診治方面的研究。

基金項(xiàng)目:河北省衛(wèi)計(jì)委青年科技課題( No．ZL20140206)
1冀州市醫(yī)院呼吸內(nèi)科