高　嵩　楊　光　田書建　羅建平　(河南省人民醫(yī)院骨科，河南　鄭州　450003)

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顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出的效果及預(yù)后

高嵩楊光田書建羅建平(河南省人民醫(yī)院骨科，河南鄭州450003)

〔摘要〕目的比較顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)( MED)以及傳統(tǒng)常規(guī)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出( LDH)的效果及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧分析98例行顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除技術(shù)治療LDH患者的臨床資料，對照組60例行傳統(tǒng)常規(guī)開窗手術(shù)治療。按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定兩組治療效果，并分析影響MED治療LDH預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果MED組術(shù)后平均4 d下地活動，平均住院時間10．5 d;平均15．3 d生活自理，6 w恢復(fù)工作。隨訪3～12個月后，MED組治療率顯著高于對照組(χ2= 22．768，P＜0．05)。MED組并發(fā)癥顯著低于對照組(χ2= 5．815，P＜0．05)。臨床評分結(jié)果顯示，MED組ODI及JOA評分均顯著優(yōu)于對照組(均P＜0．05) ; MED組患者術(shù)中出血量、病程、多節(jié)段病變、恐懼及焦慮心理、術(shù)后功能鍛煉與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異(均P＜0．05) ;進(jìn)一步多因素非條件Logistic回歸分析顯示，術(shù)中出血量、多節(jié)段病變、術(shù)后功能鍛煉是影響MED組預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論MED術(shù)治療LDH術(shù)后恢復(fù)快、效果較好，術(shù)中出血量少、住院時間短、無多節(jié)段病變及堅持術(shù)后功能鍛煉是影響其治療預(yù)后的主要危險因素。

〔關(guān)鍵詞〕顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù);腰椎間盤突出

傳統(tǒng)的腰椎間盤突出( LDH)手術(shù)治療包括椎間開窗椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。這些手術(shù)缺點包括手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分患者在椎板缺損區(qū)形成小的血腫，進(jìn)而形成纖維癱痕組織等〔1〕。顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)( MED)是將開放腰椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合的一種被廣泛接受的微創(chuàng)手法。由于術(shù)者可以直接通過監(jiān)視系統(tǒng)中清晰放大的影像較容易地辨別各種組織，MED可徹底解決神經(jīng)根壓迫，同時避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。此外，該技術(shù)還有可以徹底止血、同步示教等優(yōu)點。但由于鏡下操作的限制性，同時需要熟練的操作技巧，操作不當(dāng)亦可以引起各種并發(fā)癥。本研究擬分析MED的手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥，并探討影響該手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。

1資料與方法

1. 1臨床資料2010年6月至2014年1月來本院就診的98 例LDH患者，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、MRI或椎管造影檢查確診為LDH，且無既往腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重后縱韌帶骨化患者以及腰椎滑脫患者。男46例，女52例;年齡29～64(平均44．5)歲。病程3個月～11年，平均12．5個月。所有患者臨床表現(xiàn)為腰痛并伴有一側(cè)或兩側(cè)腿痛，直腿抬高實驗陽性，相應(yīng)肌力減弱，神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退。所有患者均為單節(jié)段，其中腰5骶1節(jié)段49例;腰4～5節(jié)段44例;腰3～4節(jié)段5例。

1. 2方法

1. 2. 1手術(shù)治療MED組:患者硬膜外或全麻后俯臥在雙軌腰椎手術(shù)架上，腹部懸空麻醉。術(shù)前用七號注射針頭在C臂X線機(jī)下定位病變間隙。以定位為標(biāo)志做長約1．6 cm左右的直切口，用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張椎板外軟組織，至通道管固定于椎板間孔或上位椎板的下緣。自由臂固定后將內(nèi)窺鏡放入通道管，雙極電凝燒灼椎板間孔黃韌帶外軟組織，髓核鉗清理軟組織暴露黃韌帶;用長臂神經(jīng)剝離器和帶拉鉤吸引器試行剝離硬膜囊和神經(jīng)根，如遇阻力較大，表明粘連嚴(yán)重，此時應(yīng)再咬除下位椎板上緣和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊和神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，暴露突出的椎間盤;并用纖維環(huán)切開器切開纖維環(huán)。單側(cè)椎間盤突出行髓核摘除術(shù)，中央型突出行雙側(cè)摘除，腰椎管狹窄行單側(cè)減壓，切除骨贅突出椎間盤組織及皺折的后縱韌帶，以達(dá)到松解神經(jīng)根的目的，同時可作上下椎板部分切除以擴(kuò)大減壓范圍。術(shù)后應(yīng)用抗生素及地塞米松3～6 d，術(shù)后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護(hù)下下床活動，但仍以臥床休息為主。臥床時應(yīng)行直腿抬高訓(xùn)練，10 d后拆線出院。對照組予傳統(tǒng)手術(shù)治療:患者采用俯臥位、全麻，以定位的間隙為中心取正中旁切口3～4 cm，沿棘突邊緣剝離骶棘肌后予直角椎板拉鉤牽拉開，顯露椎間隙的上下椎板及棘小關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗沿椎間隙分別向上下咬除椎板緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，形成圓形骨窗，用神經(jīng)剝離子游離黃韌帶，切開后用咬骨鉗咬除形成與骨窗大小相近的窗口，顯露出神經(jīng)根及硬脊膜，保護(hù)神經(jīng)根，小刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核，然后逐層縫合，術(shù)后留置引流管。

1. 2. 2療效判定所有患者術(shù)后隨訪3～12個月，平均8．4個月。采用Macnab腰椎評價標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后患者進(jìn)行評定:優(yōu):無腰腿痛，無活動受限;良:偶爾有腰和腿痛，但不影響生活和工作; 中:功能有所改善，有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活;差:疼痛和功能無任何改善。同時，在隨訪時由專人詢問患者對手術(shù)的滿意程度，分為滿意、可以和不滿意。有效率= (優(yōu)+良+ 中) /總例數(shù)×100%。Oswestry功能障礙指數(shù)( ODI)評分:采用Oswesuy功能障礙指數(shù)量表，由10個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、步行、生活自理、提物、站立、干擾睡眠、坐位、性生活、旅行、社會生活，每個問題6個選項，最高得分5分。日本骨科協(xié)會( JOA)評分:總分29分，分?jǐn)?shù)越高，表示療效越好。

1. 3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS18．0軟件行單因素方差分析，多因素分析采用逐步Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2. 1一般臨床資料MED組98例患者，術(shù)后平均4 d能夠下地活動，平均住院時間為10．5 d;平均15．3 d生活能夠自理，6 w可以恢復(fù)工作。隨訪時間12個月15例，10個月45例，6個月12例，5個月8例，4個月10例，3個月8例。按照Macnab腰椎評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)77例( 78．6%)，良10例( 10．2%)，中7例( 7．1%)，差4例( 4．1%)，有效率為95．9%。對照組優(yōu)31例( 51．7%)，良7例( 11．7%)，中3例( 5．0%)，差19例( 31．7%)，有效率68．4%，MED組治療率顯著高于對照組( P＜0．05)。

MED組治療后出現(xiàn)中腰椎滑脫3例，小腿明顯萎縮2例，抽筋2例;對照組并發(fā)癥包括中腰椎滑脫6例，小腿明顯萎縮5例，抽筋1例。MED組并發(fā)癥發(fā)病率( 7．1%)顯著低于對照組( 20%) (χ2=5．815，P＜0．05)。

2. 2兩組ODI、JOA評分比較MED組的ODI和JOA評分( 9．54分、22．24分)顯著高于對照組( 6．61分、18．42分) ( P＜0．05)。

2. 3兩組患者一般臨床資料的單因素方差分析術(shù)中出血量、病程、多節(jié)段病變、恐懼及焦慮心理、術(shù)后功能鍛煉是影響MED治療LDH效果的影響因素。見表1。

2. 4手術(shù)預(yù)后多因素回歸分析術(shù)中出血量、多節(jié)段病變、術(shù)后功能鍛煉是影響MED預(yù)后的獨立危險因素( P＜0．05)。見表2。

表1 MED與傳統(tǒng)手術(shù)治療LDH的單因素方差分析( n)

表2患者術(shù)后預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3討論

腰背痛是一個世界性問題，每個人的一生中發(fā)生腰背痛的可能性達(dá)到60%～90%〔2〕。腰背痛最常見的病因就是LDH〔3〕。傳統(tǒng)的治療LDH的方法主要是通過外科手術(shù)，如全椎板切除并經(jīng)硬脊膜入路的方法以及半椎板切除并經(jīng)硬脊膜外入路的方法等，然而這些手術(shù)方法的并發(fā)癥相當(dāng)高，對患者造成了嚴(yán)重的損傷。臨床上越來越多采用微創(chuàng)方法治療這一疾病，其中是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合的一種被廣泛接受的微創(chuàng)手法。該法采用先進(jìn)的內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)及其冷光源系統(tǒng)伸入到手術(shù)部位，將手術(shù)野清晰地顯示于監(jiān)視器上:一方面，手術(shù)者可觀看熒屏進(jìn)行手術(shù)，使術(shù)者能夠看清一些比較深部的結(jié)構(gòu)，同時也不會因視野小而影響手術(shù)操作;另一方面，影像監(jiān)視系統(tǒng)清晰而且有放大作用，使術(shù)者易于辨別各種組織及神經(jīng)血管等，降低風(fēng)險并有助于手術(shù)的成功〔4〕。研究認(rèn)為，MED法和其他經(jīng)皮穿刺技術(shù)相比，盡管MED并發(fā)癥相對高，但其治療優(yōu)良效果很具有優(yōu)勢〔5〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，MED治療LDH具有較為優(yōu)異的效果。這與以往Matsumoto等〔6〕研究的結(jié)果一致。MED的手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液外漏、硬膜損傷、感染、神經(jīng)根損傷等，此外，Sommerstein等〔7〕發(fā)現(xiàn)MED術(shù)后亦出現(xiàn)腦靜脈竇血栓并發(fā)癥。本研究中MED患者早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)，進(jìn)一步提示了MED比傳統(tǒng)的手術(shù)治療LDH效果好。

術(shù)中出血量、病程、多節(jié)段病變、恐懼及焦慮心理、術(shù)后功能鍛煉都是引起治療效果不同的影響因素，從而要求術(shù)者在MED治療LDH的過程中應(yīng)該主要對上述因素進(jìn)行密切關(guān)注，并且在MED手術(shù)操作過程中要及時減輕患者的出血量，并加強(qiáng)術(shù)后的功能鍛煉。Smith等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，MED治療LDH的危險因素除了多節(jié)段病變及術(shù)后鍛煉外，還與年齡有關(guān)，該研究認(rèn)為，高齡患者往往伴有退行性的改變，骨質(zhì)的硬度高，給手術(shù)的操作帶來一定的難度。

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〔2015－01－22修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0396-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 067

第一作者:高嵩( 1973－)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科方面的研究。