劉賢忠　張麗婷　童衛(wèi)泉　王　帥　徐志波　王　璐　陳　芳王會(huì)仍(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江　杭州　30053)

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不典型過敏性支氣管肺曲霉病1例

劉賢忠張麗婷童衛(wèi)泉王帥徐志波王璐陳芳1王會(huì)仍1
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053)

〔關(guān)鍵詞〕過敏性支氣管肺曲霉病;激素;抗真菌藥

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第一作者:劉賢忠( 1990－)，男，在讀碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

過敏性支氣管肺曲霉病( ABPA)又稱變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽、氣急、喘息和咳棕色痰栓等。實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng)可見曲霉、血清總IgE明顯升高、血嗜酸性粒細(xì)胞升高、煙曲霉皮試速發(fā)陽性等。典型胸片有肺浸潤或CT表現(xiàn)有支氣管擴(kuò)張。盡管該病在肺真菌病中較為常見，但臨床上較少見，容易出現(xiàn)誤診漏診，尤其發(fā)生在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)三者中的一個(gè)或多個(gè)不典型時(shí)。本文報(bào)道1例不典型ABPA，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)本病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

1病歷摘要

患者，男，58歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣急7年，再發(fā)伴發(fā)熱1 w”入院。患者7年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，未予治療，后感冒或逢冬季易發(fā)作，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。1 w前患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫38．6℃，咳嗽咳痰加重，痰白呈泡沫狀，并伴有胸悶氣急，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染、化痰平喘等治療后體溫正常，咳嗽氣急無明顯好轉(zhuǎn)。后至浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞19．5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80．8%;肺部CT 示:慢性支氣管炎，肺氣腫，兩肺散在炎癥。予化痰平喘抗感染等治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者咳嗽咳痰，痰白質(zhì)黏，胸悶氣急明顯，發(fā)熱，伴畏寒?；颊呶鼰熓?0余年，1包/d，未戒煙，少飲酒。查體:體溫38．0℃，心率106次/min，呼吸20次/min，血壓109/67 mmHg，神清，精神軟，兩肺聞及少許哮鳴音，心律齊，腹部及四肢無異常，無杵狀指(趾)。入院診斷:肺炎，支氣管哮喘?入院后:血?dú)夥治鍪緋H7．50，PaO267 mmHg，31．2 mmol/L，BE 7．4 mmol/L;血常規(guī)示白細(xì)胞20．5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96．3%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0．0%;痰培養(yǎng)示曲霉菌屬某些種;痰涂片未找到抗酸桿菌;結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性;過敏原示IgE 108．2 IU/ml(正常＜100 IU/ml) ;真菌G試驗(yàn)263．3 pg/ml;內(nèi)毒素檢測(cè)0．071E U/ml;肺功能示舒張前為中度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;支氣管鏡示右肺下葉基底段黏膜充血;血清曲霉抗原( GM) 0．83，肺泡灌洗液中GM 1．82;肺動(dòng)脈CTA示未見明顯管腔狹窄征象，肺氣腫，兩肺下葉炎癥伴少許纖維灶，兩肺下葉斑片影及條索影，小結(jié)節(jié)陰影，呈樹芽征改變(圖1A)。診斷為ABPA。予舒普深3．0 g每隔8 h 1次靜滴，甲強(qiáng)龍注射液40 mg 1次/d靜滴，伏立康唑200 mg 2次/d口服抗真菌，伊諾舒60 mg 1次/d靜滴化痰，多索茶堿0．2 g 1次/d平喘，信必可都保(布地奈德福莫特羅160 μg∶4．5 μg) 2噴2次/d。治療10 d患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，甲強(qiáng)龍改為甲潑尼龍(美卓樂) 12 mg 2次/d口服，繼續(xù)服用伏立康唑200 mg 2次/d口服抗真菌、茶堿(舒弗美)緩釋片0．2 g 2次/d，布地奈德福莫特羅?；颊邿o明顯咳嗽咳痰氣急喘息后出院。隨訪3個(gè)月?；颊叻謩e于2015年2月13日、2015年3月13日及2015年4月1日復(fù)查，血清總IgE、血常規(guī)均正常，肺部CT均無支氣管擴(kuò)張及浸潤影的表現(xiàn)(圖1B、1C、1D)。

A:治療前肺動(dòng)脈CTA示兩肺下葉炎癥伴少許纖維灶，兩肺下葉斑片影及條索影，小結(jié)節(jié)陰影，呈樹芽征改變; B～D為3次復(fù)查CT，均未見明顯纖維灶、斑片影、條索影和結(jié)節(jié)等圖1患者CTA征象

2討論

ABPA是過敏性支氣管真菌病中最常見的一種，其致病菌以煙曲霉最為常見。該病主要見于哮喘、囊性纖維化及支氣管擴(kuò)張患者，占囊性纖維化的2%～15%，占哮喘的0．25%～11%〔1，2〕。其發(fā)病機(jī)制主要為直徑約2～3 μm的曲霉孢子被吸入到肺泡，在氣道及肺泡中生長發(fā)育增殖并侵襲肺部出現(xiàn)IgG 或IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，伴隨霉菌毒素和蛋白水解酶的釋放，導(dǎo)致氣道受損、黏液堵塞和支氣管擴(kuò)張等表現(xiàn)〔3〕。

2008年美國感染學(xué)會(huì)( IDSA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前ABPA較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，其非囊性纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少滿足以下5 條:①哮喘;②血清總IgE＞1 000 ng/ml;③血清中有抗煙曲霉沉淀素;④血清抗煙曲霉IgE水平上升;⑤曲霉菌或曲霉孢子皮試速發(fā)陽性;⑥CT有中心型支氣管擴(kuò)張;⑦胸片有肺部浸潤。本例患者無哮喘及囊性纖維化病史，未進(jìn)行曲霉皮試及血清抗煙曲霉抗體測(cè)定，血清總IgE雖升高但未達(dá)標(biāo)( 108．2 IU/ml＜1 000 ng/ml)，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞未升高，且胸部CT無支氣管擴(kuò)張，這些并未達(dá)到IDSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但該患者有喘息樣表現(xiàn)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性及肺功能下降，血常規(guī)中白細(xì)胞明顯升高，痰培養(yǎng)中找到煙曲霉，真菌G試驗(yàn)陽性，血IgE升高，血清曲霉抗原陽性，肺泡灌洗液曲霉菌抗原陽性，肺部CT見“斑片影、條索影、小結(jié)節(jié)，呈樹芽征”，故考慮為ABPA。予激素聯(lián)合抗真菌治療，且以信必可、多索茶堿和伊諾舒等止咳化痰平喘輔助治療，患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查逐漸好轉(zhuǎn)。該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及本院的開始幾天只進(jìn)行一般的抗感染及平喘止咳化痰，未見明顯好轉(zhuǎn)，后加入激素盡管有所好轉(zhuǎn)，但喘息及咳嗽咳痰仍在，待確診ABPA后行激素聯(lián)合抗真菌藥治療，隨后患者臨床表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)至出院。隨訪的3個(gè)月里，患者無喘息、咳嗽咳痰，且復(fù)查的血清IgE、血常規(guī)均正常，肺部CT未出現(xiàn)肺部浸潤影及支氣管擴(kuò)張等ABPA的表現(xiàn)。本例ABPA患者并未滿足IDSA中非囊性纖維化型ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至1條標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到，暗示國外的僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)并不符合國內(nèi)，至少難以適合臨床。因此，針對(duì)無哮喘史、無囊性纖維化史及無支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)的不典型ABPA病例，本人認(rèn)為診斷該病，不一定要滿足IDSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但至少需要以下幾條:①哮喘史或哮喘樣喘息及支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)陽性;②血清總IgE或血嗜酸性粒細(xì)胞升高;③肺CT有斑片影、條索影、小結(jié)節(jié)及樹芽征中至少一種表現(xiàn)或肺CT有支氣管擴(kuò)張或胸片有浸潤影;④痰培養(yǎng)曲霉菌陽性或血清/肺泡灌洗液GM試驗(yàn)陽性。

治療上，國內(nèi)外都提倡單用激素或聯(lián)合抗真菌藥治療，同時(shí)常輔以支氣管擴(kuò)張劑、止咳化痰藥物〔3～5〕。激素多用口服潑尼松龍10～40 mg 1次/d或靜脈甲潑尼龍40～80 mg 1次/d，而后逐漸減量，而吸入激素則多以信必可或舒利迭的形式作為輔助治療。抗真菌藥物主要分為三唑類和兩性霉素B類，前者比后者有更好的安全性、療效性和易于管理等優(yōu)點(diǎn)，故治療ABPA的多為三唑類。目前主要運(yùn)用伏立康唑或伊曲康唑，因早前的三唑類藥物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑等因副作用較大且療效有限而目前少用〔6〕。ABPA患者癥狀輕者口服激素多能緩解，重者行靜脈激素，甚者用高劑量激素聯(lián)合抗真菌藥物，并輔以止咳化痰平喘藥物。盡管國外有使用奧馬珠單抗治療ABPA，但目前國內(nèi)該藥主要用于治療過敏性皮膚病、變應(yīng)性鼻炎和哮喘等過敏性疾病〔7〕。此外，支氣管清潔術(shù)、疫苗接種、免疫療法和避免接觸真菌多的地方也有一定的預(yù)防和治療作用〔3〕。

3參考文獻(xiàn)

1 Kaur M，Sudan DS．Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis( ABPA)－ The High Resolution Computed Tomography( HRCT) Chest Imaging Scenario〔J〕．J Clin Diagn Res，2014; 8( 6) : RC05．

2 Jat KR，Walia DK，Khairwa A．Anti－IgE therapy for allergic bronchopulmonary aspergillosis in people with cystic fibrosis〔J〕．Cochrane Database Syst Rev，2015; 11: CD010288．

3 Lazarus AA，Thilagar B，McKay SA．Allergic bronchopulmonary aspergillosis〔J〕．Dis Mon，2008; 54( 8) : 547－64．

4陳灝珠，林國為，王吉耀，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 1745－7．

5 Shah A，Panjabi C．Allergic aspergillosis of the respiratory tract〔J〕．Eur Respirat Rev，2014; 23( 131) : 8－29．

6 Moreira AS，Silva D，F(xiàn)erreira AR，et al．Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review〔J〕．Clin Exp Allergy，2014; 44( 10) : 1210－27．

7孫康悅，陳曉紅．奧馬珠單抗治療過敏性疾病及其相關(guān)進(jìn)展〔J〕．中國藥房，2014; 25( 22) : 2083－5．

〔2015－01－13修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者:陳芳( 1975－)，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目( 81302934) ;浙江省科技廳錢江人才計(jì)劃( 2012R10063) ;浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目( 2013KYA140)

〔中圖分類號(hào)〕R562. 2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0453-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 095