劉姍娟(荊州市婦幼保健院藥劑科，湖北 荊州　434020)

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2014年某院兒科門診處方超說明書用藥情況調(diào)查

劉姍娟*(荊州市婦幼保健院藥劑科，湖北 荊州434020)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.043

摘要目的：了解荊州市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)兒科門診超說明書用藥現(xiàn)狀，為促進兒童安全合理用藥提供參考。方法：隨機抽取我院2014年門診兒科處方，根據(jù)藥品說明書判斷醫(yī)囑是否超說明書用藥，對超說明書用藥發(fā)生率、超說明書用藥類型、各年齡段兒童超說明書用藥發(fā)生率及藥品種類等進行統(tǒng)計分析。結果：在抽取的1 200張門診兒科處方中，涉及用藥醫(yī)囑3 258條，超說明書用藥發(fā)生率達43.83%。超說明書用藥類型列前3位的分別是超適用人群(53.81%)、超給藥次數(shù)(20.30%)、超給藥劑量(13.20%)；超說明書用藥發(fā)生率列前3位的分別是嬰兒期(45.26%)、幼兒期(45.15%)、學齡前期(44.03%)；超說明書用藥列前3位的藥品分別是微生物與礦物質(zhì)藥(55.87%)、中成藥(50.29%)、抗感染藥(46.40%)。結論：超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在，臨床醫(yī)師應嚴格掌握藥品的說明書，在權衡利弊并取得患兒家長同意后方可超說明使用藥品；同時，衛(wèi)生行政部門應制訂超說明書用藥相關管理制度，以保障兒童安全、用藥有效。

關鍵詞超說明書用藥； 兒科門診； 安全、合理用藥

Investigation of Off-label Drug Use in Pediatric Outpatient Department of Hospital in 2014

LIU Shanjuan(Dept.of Pharmacy，Jingzhou Maternal and Child Health Hospital，Hubei Jingzhou 434020，China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the off-label drug use conditions in pediatric outpatient department of Jingzhou Maternal and Child Health Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”)，and to provide reference for the ration drug use in children. METHODS：Prescriptions from pediatric outpatient department of our hospital in 2014 were randomly selected，to judge the medical orders by the drug instruction，and statistical analysis was conducted on the incidence and types of off-label drug use，incidence of off-label drug use in children at different age stages and the drugs categories，etc. RESULTS：Of the 1 200 sampled prescriptions，3 258 cases involved in medical orders，the incidence rate of off-label drug use were 43.83%. The top 3 types of off-label drug use were respectively over optimal application groups (53.81%)，over times of administration (20.30%)，over dosage of administration (13.20%). Infancy(45.26%)，toddler age (45.15%)and preschool age (44.03%)dominated the top 3 places. Meanwhile，the top 3 drugs of off-label drug use were microbe and mineral drugs (55.87%)，Chinese patent medicine (50.29%)and anti-infectious agents (46.40%). CONCLUSIONS：Off-label drug use is a widely existing phenomena，which needs the clinical physicians to have a good knowledge of drug introductions，and to carry out off-label drug use only with the permission of the patients’ parents；at the same time，the Health Administration should formulate the related management system on off-label drug use，so as to ensure the safe and effective medication in children.

KEYWORDSOff-label drug use； Pediatric outpatient department； Safe and effective medication

超說明書用藥是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在國家食品藥品監(jiān)督管理總局(china food and drug administration，CFDA)批準的說明書之內(nèi)的用法[1-3]。在藥品的臨床使用中，超說明書用藥普遍存在。與規(guī)范用藥相比，超藥品說明書用藥更易引起不良反應。由于兒童生理特點的特殊性，缺少臨床試驗，加上專用藥品劑型缺乏，給兒童用藥安全帶來了極大的安全隱患。為了解兒童超說明書用藥的現(xiàn)狀，筆者對荊州市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)2014年兒科門診的超說明書用藥情況進行了回顧性調(diào)查與分析，以期為解決我國兒童超說明書用藥問題提供參考。

1資料與方法

1.1處方抽樣

隨機抽取2014年我院每月15日門診100名患兒的處方，納入患兒的門診用藥醫(yī)囑。排除：(1)缺少臨床診斷或臨床診斷為“開藥”“體檢”的處方；(2)0.9%氯化鈉注射液，5%、10%、50%葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液及滅菌注射用水等溶劑的醫(yī)囑；(3)麻醉藥品和精神藥品等專用處方。

1.2數(shù)據(jù)采集

使用Excel采集處方數(shù)據(jù)，包括科別、臨床診斷、患兒基本情況[姓名、性別、年齡(準確到日齡)]、藥品名稱、規(guī)格、給藥劑量、給藥次數(shù)及給藥途徑等信息，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

1.3判斷標準及判斷方法

1.3.1判斷標準：藥品說明書是CFDA批準的、具有法律效應的用藥憑證[4]，因此判斷標準以最新版藥品說明書為依據(jù)。

1.3.2判斷方法：目前，國內(nèi)外對超說明書用藥類型的劃分尚無統(tǒng)一標準，主要研究類型有未提及兒童用藥信息，適應癥和禁忌，劑量和療程，年齡及給藥途徑[5]。從適應證、給藥劑量、給藥次數(shù)、適用人群、給藥途徑、禁忌證6個方面，對照每張?zhí)幏街械拿織l醫(yī)囑判斷其是否與藥品說明書相符，若與說明書不相符則視為超說明書用藥，記錄超說明書用藥類型。(1)給藥劑量：超出說明書規(guī)定劑量20%，即判斷為超給劑量用藥[6]。因兒科門診處方未標明體質(zhì)量，故常采用以年齡估算體質(zhì)量的方法：①3～12月，體質(zhì)量(kg)=(月齡+9)/2；②1～6歲：體質(zhì)量(kg)=年齡×2+8；③7～12歲：體質(zhì)量(kg)=(年齡×7-5)/2。(2)年齡分段：①新生兒期(0～28 d)；②嬰兒期(29 d～1歲)；③幼兒期(1～3歲)；④學齡前期(3～6歲)；⑤學齡期(6～12歲)；⑥青春期(12～18歲)[7]。(3)適用人群：藥品說明書中有兒童用法用量，但實際應用低于說明書限定的使用年齡者，藥品說明書中“兒童用藥”項下注明兒童用藥安全性尚不確定、尚不清楚及未進行該項實驗且無可靠參考文獻，均視為超適用人群用藥。另外，藥品說明書中有“兒童使用前請咨詢醫(yī)師或藥師”“兒童用量酌減”“兒童應在成人監(jiān)護下使用”等內(nèi)容，但在說明書中未提及具體用法用量，不視為超說明書用藥。

2結果

2.1超說明書用藥發(fā)生率

本次共抽取門診兒科處方1 200張，統(tǒng)計結果：用藥醫(yī)囑3 258條，平均每張?zhí)幏?.7條醫(yī)囑，超說明書用藥率達43.83%，見表1。

表1　超說明書用藥發(fā)生率

2.2超說明書用藥類型及構成比

1 428條超說明書用藥醫(yī)囑中，共包含6種超說明書用藥類型，1 576項超說明書用藥記錄，排前3位的分別是超適用人群、超給藥次數(shù)、超給藥劑量，見表2。

表2　超說明書用藥類型、數(shù)量及構成比

2.3不同年齡段兒童超說明書用藥情況

從統(tǒng)計結果來看，各年齡段兒童均存在超說明書用藥情況。兒科處方及用藥醫(yī)囑以嬰幼兒和學齡前期兒童處方為主。從處方數(shù)看，超說明書用藥發(fā)生率列前3位的分別為幼兒期、青春期和嬰兒期；從醫(yī)囑數(shù)來看，超說明書用藥發(fā)生率列前3位為的分別為嬰兒期、幼兒期和學齡前期，見表3。

表3　不同年齡段兒童超說明書用藥情況

2.4超說明書用藥的藥品種類及構成比

超說明書用藥發(fā)生在前3位的藥品分別是微生物與礦物質(zhì)藥(55.87%)、中成藥(50.29%)和抗感染藥(46.40%)，見表4。

表4　用藥醫(yī)囑列前11位的藥品超說明書用藥情況

3討論

3.1超說明書用藥情況

本次調(diào)查結果顯示，我院門診兒童處方超說明書用藥率為43.83%，高于張伶俐等[8]報道的全球門診兒童超說明書用藥發(fā)生率(19%～26%)，但低于郭春彥等[9]報道的數(shù)據(jù)(79.8%)。據(jù)此表明，目前國內(nèi)兒科兒童超說明書用藥發(fā)生率普遍較高。這可能與調(diào)查研究的評判標準和統(tǒng)計方法不同有關，也可能與我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制和藥品注冊時兒童臨床試驗研究的資料缺乏有關。

超說明書用藥類型中超適用人群最多。筆者將無兒童用藥信息項和超年齡用藥均歸為超適用人群一類，故這類超說明書用藥類型所占比例較高。但是，這比將無兒童用藥信息歸類為超年齡用藥或?qū)⒊挲g用藥歸類為無兒童用藥信息更為準確、恰當[10]。通常認為，超說明書用藥最易發(fā)生的年齡段為新生兒時期，但本次調(diào)查的結果為嬰幼兒時期，可能有兩個方面的原因：一是我院醫(yī)師對新生兒的用藥比較謹慎；二是兒科門診的患兒中嬰幼兒較多。超說明書用藥發(fā)生最多的藥品為維生素與礦物質(zhì)藥。這與我院為婦幼保健院，兒?？苹純狠^多，故微生物及礦物質(zhì)類保健藥使用較多有關。

3.2超說明書用藥可能存在的原因

3.2.1說明書中兒童用藥信息缺乏：兒童正處于生長發(fā)育中，身體各項機能發(fā)育尚不完善，肝腎的解毒、排毒功能以及血-腦脊液屏障的作用也都不健全，較成人更易發(fā)生藥品不良反應，因此應特別注意其用藥的安全性。但目前藥品的臨床試驗往往將兒童等特殊人群排除在外，致使這類人群的用藥信息相當缺乏，如許多藥品說明書“兒童用藥”項內(nèi)容為：“兒童用藥安全性尚不確定、尚不清楚”或“未進行該項實驗且無可靠參考文獻”等[11]。因此，臨床醫(yī)師需權衡利弊后方能用藥，同時也造成了兒科普遍的超說明書用藥現(xiàn)象。如注射用阿奇霉素因其抗菌譜廣、不需皮試等，在臨床應用較為廣泛，但其說明書中指出：“在16歲以下兒童和少年中應用的療效與安全性尚未證實”。

3.2.2兒童用藥規(guī)格和劑型缺乏：目前在我國上市的藥品中，90%以上無兒童劑型，由此導致臨床不得不選擇將成人藥物減量使用于兒童。這樣的服藥方法是缺乏科學的依據(jù)，而且人為的分割藥片所得的劑量很難與藥品說明書中規(guī)定的劑量一致，這就可能導致藥物過量(增加藥品不良反應)、藥物無效(因劑量原因)等。如磷酸奧司他韋膠囊，規(guī)格為75 mg/粒，體質(zhì)量≤15 kg每次服用30 mg，需要將膠囊掰開分幾次服用，這樣會導致藥品在兒童中使用的風險增加。

3.2.3藥品說明書更新滯后：臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，已經(jīng)證實了許多藥品在說明書以外的安全、有效、合理的用法、用量及適應證，但是由于時間或成本的因素，許多制藥企業(yè)都不愿主動更新藥品說明書，這使得許多醫(yī)師不得不超藥品說明書使用(尤其在特殊人群[12])。鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦)是兒科常用的祛痰藥，其說明書“用法用量”項載明：靜脈滴注，但是目前臨床常用于霧吸佐治嬰幼兒肺炎[13]?？陀^上講，在這種情況下超說明書用藥是合理的，但是目前我國缺乏超藥品說明書用藥的相關法律法規(guī)，這使得醫(yī)師承擔著一定的法律風險[14]。

3.3本次調(diào)查存在的不足

本次調(diào)查存在以下缺陷：(1)抽樣量有限：本次調(diào)查僅局限于一家醫(yī)院，不能代表其他醫(yī)院或其他地區(qū)的情況。(2)調(diào)查者的用藥經(jīng)驗有限：在某些超說明書用藥問題的判斷上存在不足，且未對超說明用藥的合理性進行判斷。(3)信息統(tǒng)計不夠全面：對于抽樣處方的信息統(tǒng)計與分析不夠全面。這些不足可能對結果造成影響，希望在以后的研究中加以改進。

4結論

超說明書用藥在兒童疾病的臨床治療中廣泛存在，盡管存在一定的客觀性，但是對患兒的安全存在巨大隱患，同時醫(yī)師也面臨著一定的法律風險。因此，臨床醫(yī)師在用藥過程中，堅守職業(yè)道德，在嚴格掌握藥品說明書的基礎上充分挖掘循證證據(jù)，做到不隨意用藥[15]。根據(jù)病情迫不得已需要超說明書用藥時，應權衡利弊，并提前與患兒家屬溝通，取得其同意后方可使用。同時，建議政府職能部門制訂超說明書用藥相關法律法規(guī)，以保障兒童安全、有效用藥。

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(收稿日期：2015-05-20)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0121-03

*主管藥師。研究方向：臨床藥學、醫(yī)院制劑。E-mail：492157271@qq.com