陳　曼，吳文淵(珠海市慢性病防治中心藥劑科，廣東 珠?！?19000)

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珠海市3家醫(yī)院2013年門診糖皮質(zhì)激素類藥不合理應(yīng)用分析

陳曼*，吳文淵(珠海市慢性病防治中心藥劑科，廣東 珠海519000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.037

摘要目的：了解門診糖皮質(zhì)激素類藥的不合理使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：從珠海市3家醫(yī)院2013年的總共193 852張門診處方中，以等距抽樣法每月抽取800張，篩選出使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方，對糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在抽取的9 593張?zhí)幏街校褂锰瞧べ|(zhì)激素類藥的處方有1 213張，占12.64%。其中，超適應(yīng)證用藥686張，占使用糖皮質(zhì)激素類藥處方的56.55%，列前3位的分別為急性支氣管炎176張(25.66%)、上呼吸道感染168張(24.49%)、急性扁桃體炎139張(20.26%)。結(jié)論：所調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診糖皮質(zhì)激素類藥在藥物選擇、給藥方式等方面存在不合理現(xiàn)象，需建立科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)體系，強(qiáng)化臨床使用管理監(jiān)督，提高該類藥處方點(diǎn)評的針對性，以提高臨床合理用藥水平。

關(guān)鍵詞糖皮質(zhì)激素； 處方分析； 合理用藥； 臨床應(yīng)用

Analysis on Irrational Application of Outpatient Glucocorticoid Drugs in Three Hospitals of Zhuhai in 2013

CHEN Man, WU Wenyuan(Dept. Of Pharmacy, Guangdong Zhuhai Chronic Disease Prevention Center, Guangdon Zhuhai 519000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the irrational application of outpatient glucocorticoid drugs, and to provide reference for the rational drug use in clinic. METHODS: From 193 852 outpatient prescriptions in three hospital of of Zhuhai in 2013, 800 prescriptions were selected each month according to the equidistant sampling method. Prescriptions with glucocorticoid drugs were screened, retrospective analysis was conducted on the application of outpatient glucocorticoid drugs. RESULTS: Of the 9 593 prescriptions, there were 1 213 cases with glucocorticoid drugs, accounting for 12.64%; among which, over indications medication were 686 cases, accounting for 56.55% of prescriptions with glucocorticoid drugs; the top three were 176 cases of acute bronchitis(25.66%), 168 cases of upper respiratory tract infection (24.49%) and 139 cases of acute tonsillitis(20.26 %). CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in the surveyed outpatient medical institutions in terms of selection of drug and route of administration. It is necessary to establish scientific training system, strengthen management and supervision in clinical application and improve the pertinence of prescription review in this kind of drugs so as to increase the level of rational drug use in clinic.

KEYWORDSGlucocorticoid; Prescription analysis; Rational drug use; Clinical application

糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用廣泛。但糖皮質(zhì)激素可引起多種不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)，有的甚至非常嚴(yán)重，如誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松、骨壞死或骨關(guān)節(jié)炎[1]，影響兒童的生長發(fā)育[2]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神障礙等[3]。為了規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，原衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，以規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥的應(yīng)用，促進(jìn)臨床合理用藥。珠海市為加強(qiáng)用藥管理，也于2011年開始將糖皮質(zhì)激素類藥的臨床合理使用情況列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度合理用藥考核。為全面了解珠海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者糖皮質(zhì)激素類藥的使用和管理情況，筆者采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對珠海市3家醫(yī)院2013年的門診患者處方進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取珠海市人民醫(yī)院、珠海市第二人民醫(yī)院和香洲區(qū)人民醫(yī)院2013年門診患者總共193 852張?zhí)幏?，以等距抽樣法每月抽?00張，篩選出使用糖皮質(zhì)激素類藥者，扣除7張因系統(tǒng)原因?qū)е碌臒o效處方外，共計(jì)調(diào)查處方9 593張。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查方法，用Excel 2007軟件錄入相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目，內(nèi)容包括處方號、性別、年齡、診斷、糖皮質(zhì)激素類藥品種、規(guī)格、給藥途徑、用法和用量及療程、使用數(shù)量、聯(lián)合用藥和適應(yīng)證等。對采集的信息中產(chǎn)品名稱、處方診斷、用藥方式及用藥人次，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，分別對于診斷類別、給藥方式(次)及用藥人數(shù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3用藥合理性判斷與評價標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)[5]、《新編藥物學(xué)》(17版)、《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為用藥合理性的判斷與評價標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1糖皮質(zhì)激素類藥超適應(yīng)證應(yīng)用情況

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次調(diào)查的處方中有1 213張使用糖皮質(zhì)激素類藥，其中超適應(yīng)證用藥686張，占使用糖皮質(zhì)激素類藥的56.55%。糖皮質(zhì)激素類藥超適應(yīng)證應(yīng)用情況見表1。

2.2糖皮質(zhì)激素類藥給藥途徑不當(dāng)

使用糖皮質(zhì)激素類藥的門診處方中，給藥途徑不當(dāng)?shù)挠?4份，占2.80%，見表2。

3討論

3.1糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用表現(xiàn)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用表現(xiàn)主要為超適應(yīng)證用藥，其在門診的使用率為12.64%，與粟珊等[5]調(diào)查的糖皮質(zhì)激素類藥處方使用率為12.8%的結(jié)果相似。該使用比例在臨床雖然不高，但體現(xiàn)出的不合理用藥現(xiàn)象值得重視。調(diào)查顯示，超糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)證的處方占使用糖皮質(zhì)激素類藥處方的56.55%，有明顯的濫用傾向。其中，地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用顯得尤為突出，占超適應(yīng)證用藥的82.80%。以上呼吸道感染、消化系統(tǒng)感染居多，占總量的65.74%。其原因可能與醫(yī)師對該類藥物的性質(zhì)認(rèn)識不足，將糖皮質(zhì)激素作為抗菌藥物使用，“神化”了糖皮質(zhì)激素類藥的功效有關(guān)。上呼吸道感染一般為病毒性感染，糖皮質(zhì)激素類藥雖有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，但本身無抗病毒作用，用后反而可降低機(jī)體的防御能力，誘發(fā)加重感染，因此糖皮質(zhì)激素類藥不應(yīng)作為上呼吸道感染治療的常規(guī)用藥[6]。臨床上只有對重癥肺炎患者可考慮短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，且療程不得超過3～5 d[2]。有15例小兒胃炎使用糖皮質(zhì)激素，也是不合理的，屬于明顯的濫用[7]，其原因可能與醫(yī)師想盡快控制病情、避免醫(yī)療糾紛有關(guān)，但長期或經(jīng)常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR。作為醫(yī)務(wù)工作者，不應(yīng)該視而不見，不應(yīng)有濫用藥物的短視行為。

表1　糖皮質(zhì)激素類藥超適應(yīng)證應(yīng)用情況

表2　門診處方中糖皮質(zhì)激素類藥給藥途徑不適宜情況

3.2給藥途徑選擇不當(dāng)，不符合用藥原則

全身性糖皮質(zhì)激素類藥占總處方的6.76%，廣泛使用在上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性支氣管炎、皰疹性咽炎等疾病的治療，治療目的為降低體溫，嚴(yán)重違背了糖皮質(zhì)激素類藥不得使用于降低體溫為目的的治療原則，屬明顯的濫用[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蕁麻疹、過敏性皮炎門診患者使用地塞米松磷酸鈉注射液全身性用藥，屬于給藥途徑不當(dāng)。地塞米松全身性用藥的抗炎效力雖較強(qiáng)，但其對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制也較嚴(yán)重，可能導(dǎo)致一系列的ADR相應(yīng)增多[8]。診斷為變態(tài)反應(yīng)性疾病，如過敏性皮炎，除了在重癥期如全身性水腫的情況下可使用，否則應(yīng)使用局部用糖皮質(zhì)激素類藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有17例門診哮喘患者(包括小兒患者)使用地塞米松磷酸鈉注射液或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉全身性用藥，屬于給藥途徑不當(dāng)。我國《兒童支氣管哮喘診治指南》[9]明確指出，糖皮質(zhì)激素是治療氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要給藥途徑，并強(qiáng)調(diào)吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物，用量小，ADR較少，即使長期使用也不會影響患兒的發(fā)育。究其原因，可能是醫(yī)師為了盡快控制癥狀，或某些患兒家長為了追求患兒的癥狀能盡快消失，往往選擇全身性糖皮質(zhì)激素[10]，特別是起效快的靜脈注射糖皮質(zhì)激素的治療途徑，從而導(dǎo)致靜脈注射現(xiàn)象極為普遍，占糖皮質(zhì)激素處方的84.84%。靜脈注射本身具有高風(fēng)險(xiǎn)性，且臨床上普遍存在糖皮質(zhì)激素與多種藥物混合靜脈滴注，加大了危險(xiǎn)性，可能會造成嚴(yán)重的ADR。臨床用藥應(yīng)遵守國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的“能口服不注射”的基本原則。

3.3合理使用糖皮質(zhì)激素類藥需要加強(qiáng)行政管理

通過本次調(diào)查顯示，3家醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素類藥的總體使用率雖然不高，但是在適用范圍、用藥途徑、用藥的合理性方面仍有巨大的提升空間。在衛(wèi)生行政主管層面，應(yīng)該進(jìn)一步建立有效的監(jiān)督體系，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用[10]；同時，也能避免或減少ADR的發(fā)生，保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)對糖皮質(zhì)激素進(jìn)行臨床應(yīng)用管理的指導(dǎo)工作，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)對糖皮質(zhì)激素合理使用管理進(jìn)行督查、抽查、考核，做好糖皮質(zhì)激素類藥使用情況調(diào)查分析，對不合理用藥情況提出糾正和改進(jìn)意見。另外，還要完善責(zé)任追究與獎懲制度，對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用明顯不合理或不合理比例較高的科室及醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)懲戒。

3.4建立科學(xué)、系統(tǒng)的培訓(xùn)體系

應(yīng)逐步建立面對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)與面向社會各層面的科普醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)體系，幫助醫(yī)務(wù)人員形成科學(xué)用藥觀念，規(guī)范臨床用藥行為，提高合理用藥水平，引導(dǎo)廣大患者認(rèn)識合理使用糖皮質(zhì)激素類藥的重要性，樹立起良好的用藥習(xí)慣。醫(yī)療衛(wèi)生單位特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識到開展用藥培訓(xùn)的重要意義，合理遴選精干力量參加培訓(xùn)，加強(qiáng)考核；大力開展藥物合理使用知識培訓(xùn)，尤其是強(qiáng)化糖皮質(zhì)激素類藥的全方位、多層次、多形式培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥，提高合理用藥水平。開展社會層面的糖皮質(zhì)激素類藥使用宣傳教育，對提高治療依從性、避免濫用同樣具有積極的意義。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對初次使用糖皮質(zhì)激素的患者進(jìn)行個體化用藥教育，患者的用藥依從性和用藥ADR發(fā)生率均有明顯改善[11]。

3.5強(qiáng)化用藥監(jiān)督、處方點(diǎn)評的針對性

處方點(diǎn)評對醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善不合理用藥具有明顯的作用，但院內(nèi)點(diǎn)評往往存在敷衍了事、馬虎應(yīng)對的情況。建議在實(shí)際點(diǎn)評工作中，屏蔽掉除處方內(nèi)容以外的其他信息，或者建立院際處方點(diǎn)評機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)在工作中按照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》進(jìn)行，根據(jù)病種和藥品信息完善處方點(diǎn)評方式[12]，規(guī)范臨床開具處方行為。對點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行公示，并對屢教不改的問題處方及問題用藥行為，探索建立藥物臨床使用負(fù)面清單制度[13]，加大處罰和懲治力度，以發(fā)揮點(diǎn)評工作促進(jìn)技術(shù)水平提高的實(shí)效。

4結(jié)論

要確保臨床合理使用糖皮質(zhì)激素類藥，就必須厘清社會、醫(yī)院、家庭在使用糖皮質(zhì)激素類藥中所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。強(qiáng)化行政管理力度，加強(qiáng)培訓(xùn)體系建設(shè)，促進(jìn)合理使用糖皮質(zhì)激素類藥的健康教育管理，引導(dǎo)各層面共同關(guān)注及參與。作為主要使用者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須采取系列干預(yù)措施，有目的、有計(jì)劃地規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥的使用。并加強(qiáng)藥物宣傳推廣工作，做好對患者和公眾進(jìn)行糖皮質(zhì)激素類藥合理應(yīng)用的宣傳，使公眾知曉合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的必要性，提高對糖皮質(zhì)激素類藥的警惕性。只有多方協(xié)作，才能真正做到合理、安全、有效地使用糖皮質(zhì)激素類藥。

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(收稿日期：2015-08-11)

中圖分類號R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0104-03

*副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1621706704@qq.com