徐　敏，許　川，王振玲，曾鐵英

Influence of different disinfection methods on colonization rate of

multiple drug resistant bacteria in ICU object surface

Xu Min,Xu Chuan,Wang Zhenling,et al(Tongji Hospital Tongji

Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

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不同清潔消毒方法對ICU物體表面多重耐藥菌定植率的影響

徐敏，許川，王振玲，曾鐵英

Influence of different disinfection methods on colonization rate of

multiple drug resistant bacteria in ICU object surface

Xu Min,Xu Chuan,Wang Zhenling,et al(Tongji Hospital Tongji

Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討不同環(huán)境清潔消毒方法對降低重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)物體表面耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌(CR- AB)的效果。[方法]2014年3月—6月進(jìn)行基線調(diào)查，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，2014年7月—9月增加消毒頻次、改良消毒方法、加強(qiáng)高頻接觸物體表面的清潔及消毒工作。[結(jié)果]本次調(diào)查共采集樣本895份，多重耐藥菌陽性標(biāo)本53份，總陽性率為5.92%；采用改良消毒方法后MRSA陽性率由12.00%下降至5.33%，CR- AB陽性率由5.91%下降至0.44%，最常見檢出部位前5位分別是床頭柜(32.08%)、治療車(16.98%)、床欄(15.09%)、監(jiān)護(hù)儀(11.32%)、輸液/注射泵(11.32%)；抹布用含氯消毒液清洗并給予烘干機(jī)烘干能降低ICU物體表面MRSA和CR-AB檢出率。[結(jié)論]改良消毒方法可以有效降低ICU物體表面多重耐藥菌定植，減少病人的感染風(fēng)險，保障病人安全。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；清潔消毒方法；重癥監(jiān)護(hù)室；物體表面

近年來，病人診療區(qū)的高頻接觸物體表面在傳播醫(yī)源性病原菌中的作用受到高度關(guān)注。大量科學(xué)研究表明，污染的環(huán)境表面可直接導(dǎo)致多種病原菌的院內(nèi)傳播[1-2]。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌(CR- AB)已成為全>球范圍內(nèi)醫(yī)院感染的主要病原菌之一，且已被證實能在廣泛的醫(yī)院環(huán)境表面中被檢出，并持續(xù)存活，數(shù)月甚至1年。MRSA、CR-AB連續(xù)兩年均為全院檢出率前5位的病原菌之一。因此，有效的環(huán)境清潔消毒對降低病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險度尤其是對免疫力低下的病人具有重要意義[3]。本研究通過改進(jìn)環(huán)境清潔消毒方法和流程降低了病房物體表面多重耐藥菌的定植率，從而減少了病人感染的風(fēng)險。

1對象與方法

1.1研究對象2014年3月—9月對我院綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、胸外科ICU和新生兒病房進(jìn)行物體表面多重耐藥菌率調(diào)查。采用前后對照設(shè)計，包括兩個階段，基線調(diào)查及干預(yù)階段?；€調(diào)查共3個月：2014年3月—2014年6月，此階段收集相關(guān)指標(biāo)。干預(yù)階段為2014年7月—2014年9月，此期間改良清潔消毒措施，提供完善的清潔消毒設(shè)備及器材，進(jìn)行全員培訓(xùn)，收集相關(guān)指標(biāo)，定期反饋，監(jiān)督指導(dǎo)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法改進(jìn)前后隨機(jī)進(jìn)行環(huán)境物體表面采樣，采樣部位即高頻接觸物體表面。操作者洗手、戴口罩，使用意大利copan棉拭子，生理鹽水充分浸泡后，在采樣部位10 cm×10 cm物體表面積內(nèi)橫豎往返均勻涂抹，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，立即接種至MRSA及鮑曼快速鑒定培養(yǎng)基。

1.2.2結(jié)果判定MRSA快速鑒定培養(yǎng)基采用法國科瑪嘉干粉顯色培養(yǎng)基配制，37 ℃培養(yǎng)48 h后，觀察是否有變色菌落形成。鮑曼快速鑒定培養(yǎng)基為國產(chǎn)鑒定培養(yǎng)基，37 ℃培養(yǎng)48 h后，觀察是否有變色菌落形成，計算MRSA及CR-AB檢出率。

1.2.3改良消毒措施

1.2.3.1增加消毒頻次改進(jìn)前：床單元及周圍使用的儀器設(shè)備每天消毒1次；改進(jìn)后清洗消毒頻率為床單元每天3次(08：00，12：00，16：00)，包括床欄、床頭柜、床尾桌椅等；診療儀器每天2次 (08：00，20：00)。

1.2.3.2改良消毒方法改進(jìn)前保潔人員使用500 mg/L有效氯對床單元及儀器設(shè)備進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，不強(qiáng)調(diào)及督導(dǎo)清潔消毒流程的落實。改進(jìn)后通過隨機(jī)分組的方式將不同科室分成3種消毒方法，并督導(dǎo)清潔消毒流程的落實。第1種方法：胸外科ICU采用抹布+含氯消毒液+自然晾干法，且規(guī)范清潔消毒流程，領(lǐng)用新的超細(xì)纖維抹布和拖布。①清潔環(huán)境前，配置500 mg/L的含氯消毒劑，“84”消毒液 10 mL加水至1 000 mL，先放消毒劑，再加水，混勻；②將抹布放入配好的消毒液中，進(jìn)行環(huán)境物體表面的清潔消毒，每個床單元使用2塊抹布，每個床單元儀器使用2塊抹布；③使用后的抹布不得再放入消毒液的桶內(nèi)，應(yīng)放入另外一個污物桶內(nèi)；④統(tǒng)一擦拭完畢后放入500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min后，用清水沖洗干凈，分別攤開懸掛晾干，最后放置在清潔區(qū)干燥保存。第2種方法：新生兒病房、綜合ICU采用抹布+含氯消毒液+烘干機(jī)法，具體清潔消毒流程同第1種方法，但抹布干燥方式為放入烘干機(jī)內(nèi)烘干。第3種方法：神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU采用消毒濕紙巾法。具體方法：①在醫(yī)院材料組領(lǐng)取一次性消毒濕紙巾；②每個床單元及儀器共使用5片濕紙巾，擦拭之后丟入黃色醫(yī)用垃圾袋。

1.2.3.3重視高頻接觸部位的消毒改進(jìn)前按工作常規(guī)進(jìn)行高頻部位的清潔消毒，改進(jìn)后向臨床護(hù)士及保潔人員培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵、新生兒溫箱、溫箱表面溫度控制儀、床旁聽診器、病歷夾等的清潔消毒，并建立消毒登記工作，督促臨床嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法資料經(jīng)校對整理后，檢查無誤的>數(shù)據(jù)錄入Excel軟件，用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1ICU病房環(huán)境物體表面多重耐藥菌檢出率本次調(diào)查共采集樣本895份，多重耐藥菌陽性標(biāo)本53份，陽性率為5.92%，其中采集MRSA樣本450份，陽性樣本39份，陽性率為8.67%，采集CR- AB樣本445份，陽性樣本14份，陽性率3.15%。改進(jìn)前后MRSA陽性率和CR- AB陽性率見表1。

表1　改進(jìn)前后ICU環(huán)境物體表面多重耐藥菌檢出率比較

2.2不同消毒方法對多重耐藥菌檢出率的影響(見表2)

表2　不同消毒方法MRSA、CR-AB檢出情況比較 　%

2.3多重耐藥菌常見部位本次調(diào)查多重耐藥菌最>常見部位前5位分別是床頭柜(32.08%)、治療車

(16.98%)、床欄(15.09%)、監(jiān)護(hù)儀(11.32%)、輸液/注射泵(11.32%)，見表3。

表3　ICU環(huán)境物體表面多重耐藥菌常見部位

3討論

MRSA及CR-AB等多重耐藥菌所致感染治療困難，常導(dǎo)致罹患率和病死率顯著增高，住院時間延長，醫(yī)療費用增加，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌[4-5]。醫(yī)院物體表面的清潔、消毒是消毒隔離的一部分，是預(yù)防院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)，環(huán)境表面清潔效果，直接影響醫(yī)院感染的發(fā)生[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU病房環(huán)境物體表面多重耐藥菌的定植率為5.92%，其中>MRSA的定植率為8.67%，而CR- AB定植率為3.15%，與Hardy等[7]的研究結(jié)果一致。大量的研究表明，感染或定植多重耐藥菌病人的無生命表面普遍受到污染，并可能成為多重耐藥菌的傳染源。因此，通過正確合適的環(huán)境清潔消毒可有效降低環(huán)境中多重耐藥菌的定植，對于降低病人多重耐藥菌的感染風(fēng)險非常重要。研究表明，環(huán)境儲菌庫是多重耐藥菌感染和定植的來源，應(yīng)該建立環(huán)境清潔與消毒制度，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行環(huán)境清潔衛(wèi)生，從而降低環(huán)境中多重耐藥菌的定植。在ICU病房環(huán)境物體表面常有多重耐藥菌定植，最常見的部位是床頭柜、床欄、治療車、監(jiān)護(hù)儀、輸液/注射泵，這些部位由于醫(yī)護(hù)人員接觸頻率高，如沒有進(jìn)行有效清潔或手衛(wèi)生，很容易造成交叉?zhèn)?播。有研究顯示，門診重復(fù)使用的血壓計、壓脈帶CR-AB檢出率為11%，住院部為3%[8]； 還有研究表明，病房多重耐藥菌的陽性率為48%，供應(yīng)車、地板、注射泵、呼吸機(jī)面板是最常被污染的地方，85%的病人周圍環(huán)境與病人分離菌株有同源性[9]。因此，高頻接觸的物體表面清潔消毒工作不容忽視。Otter等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，增加10%環(huán)境清潔點可降低6%的耐萬古霉素腸球菌流行率。因此，通過增加消毒頻次、規(guī)范消毒流程、加強(qiáng)清潔消毒工作的培訓(xùn)督導(dǎo)可以有效保障清潔消毒工作的質(zhì)量，從而降低環(huán)境中多重耐藥菌的定植。

本研究結(jié)果表明，抹布+含氯消毒液+烘干機(jī)組能明顯減少病房中多重耐藥菌，其中MRSA檢出率由8.89%下降至2.22%，CR- AB由7.78%下降至0。在抹布+含氯消毒液+自然晾干組，改善病房病菌污染的效果并不顯著。本研究使用后的抹布由于晾曬空間不足，難以達(dá)到有效晾干，長期處于潮濕狀態(tài)，容易形成二次污染。而消毒濕紙巾組MRSA及CR-AB檢出率與清潔前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與以往部分文獻(xiàn)研究結(jié)果存在出入。有研究指出，使用消毒濕紙巾后物體表面細(xì)菌數(shù)與使用前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且消毒濕紙巾的效果優(yōu)于含氯消毒劑[10]。這可能與本研究觀察時間僅3個月，且與濕紙巾的運送保存有關(guān)。我院使用濕紙巾的時間剛好在武漢高溫的夏季，濕紙巾從外地運送到我院的方式是否合適尚不清楚，而含有季銨鹽類的消毒濕紙巾很容易受到溫度、pH值、有機(jī)物和拮抗物等環(huán)境因素的影響，而降低消毒效果[11]。提示，消毒濕紙巾的推廣應(yīng)建立在規(guī)范化使用的基礎(chǔ)上。而本研究中含氯消毒劑加烘干機(jī)的方法，既起到了有效消毒的目的，又有效解決了晾曬空間不足造成的交叉污染，保證了清潔消毒工作的有效性，是ICU病房物體表面消毒的理想選擇。

本研究結(jié)果提示，增加消毒頻次、使用抹布+含氯消毒液+烘干機(jī)組合的清潔消毒方式可提高ICU高頻接觸部位的清潔消毒效果，能有效降低環(huán)境中多重耐藥菌的定植，從而降低病人感染的風(fēng)險。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 04- 08；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.029

文章編號：1009-6493(2016)03B-0977-03

作者簡介徐敏，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；許川、王振玲、曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

基金項目湖北省自然科學(xué)基金，編號：2013CFB148。