胡鳶 侯樹(shù)勛 吳新寶 周謀望 秦江 石秀秀 唐金樹(shù) 李利 朱加亮 呂艷偉 李濤 李淳德 王寧華謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

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腰椎融合術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練對(duì)腰椎活動(dòng)度的影響

胡鳶 侯樹(shù)勛 吳新寶 周謀望 秦江 石秀秀 唐金樹(shù) 李利 朱加亮 呂艷偉 李濤 李淳德 王寧華謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

【摘要】目的 研究腰椎融合術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練對(duì)于腰椎活動(dòng)度和內(nèi)固定安全性的影響。方法納入 2013 年 9 月至 2014 年 6 月，66 例于我院接受腰椎間盤(pán)切除、單節(jié)段椎體間植骨融合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者，所有患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)根損傷、感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組 33 例，男 19 例，女 14 例，年齡 22～58 歲，平均 ( 41.21±9.95 ) 歲；對(duì)照組 33 例，男17 例，女 16 例，年齡 29～57 歲，平均 ( 42.91±8.17 ) 歲。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉，此外，試驗(yàn)組于腰椎融合術(shù)后第 4 周開(kāi)始進(jìn)行循序漸進(jìn)的腰部屈曲訓(xùn)練。分別于術(shù)后第 12、24、52 周攝腰椎正側(cè)位以及過(guò)伸過(guò)屈位 X 線片，評(píng)價(jià)內(nèi)固定是否牢固，并測(cè)量患者腰椎屈曲活動(dòng)度。術(shù)后 18 個(gè)月行腰椎手術(shù)節(jié)段 CT 檢查，評(píng)價(jià)椎體間植骨融合情況。結(jié)果 術(shù)后 12 周，試驗(yàn)組腰椎最大屈曲角度 ( 20.91±2.58 ) ° 顯著大于對(duì)照組( 17.33±3.06 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )；術(shù)后 24 周，試驗(yàn)組腰椎最大屈曲角度 ( 24.73±3.23 ) ° 顯著大于對(duì)照組 ( 19.09±3.38 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )；術(shù)后 52 周，試驗(yàn)組腰椎最大屈曲角度 ( 29.85± 3.03 ) ° 顯著大于對(duì)照組 ( 20.67±3.34 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。術(shù)后 18 個(gè)月，CT 顯示兩組融合率均為 100%。兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂現(xiàn)象。結(jié)論 對(duì)于單節(jié)段腰椎融合術(shù)后患者，術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練有助于促進(jìn)腰椎活動(dòng)度恢復(fù)，同時(shí)具有良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)；腰椎；脊柱融合術(shù)；活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)

腰椎融合術(shù)后康復(fù)對(duì)于促進(jìn)腰部功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。其中腰部活動(dòng)度訓(xùn)練是恢復(fù)腰部正常屈伸功能的基礎(chǔ)[1]。術(shù)后缺乏腰椎活動(dòng)度訓(xùn)練的患者，不可避免會(huì)出現(xiàn)腰部僵硬，從而對(duì)日常生活中涉及彎腰的動(dòng)作，如穿鞋、拾物、洗澡等構(gòu)成障礙[2]。然而，術(shù)后過(guò)早或不適當(dāng)?shù)难壳顒?dòng)，可能會(huì)對(duì)內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及植骨融合造成不良影響。目前，文獻(xiàn)中對(duì)于術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練能否促進(jìn)腰椎活動(dòng)度的改善，以及是否會(huì)對(duì)內(nèi)固定的安全性產(chǎn)生不良影響尚缺乏定論。對(duì) 2013 年 9 月至 2014 年 6 月，66 例于我院接受腰椎間盤(pán)切除、單節(jié)段椎體間植骨融合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討腰椎融合術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練對(duì)于腰椎活動(dòng)度和內(nèi)固定安全性的影響，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 18～60 歲，首次接受腰椎后路椎間盤(pán)切除＋椎體間植骨融合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)；( 2 ) 自愿參加并能夠配合完成本研究；( 3 ) 手術(shù)順利，術(shù)后 X 線片顯示內(nèi)固定位置良好。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜18 歲或＞60 歲；( 2 )患下肢外傷、感染、腫瘤、先天畸形等影響下肢功能的疾病；( 3 ) 發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，影響功能鍛煉者；( 4 ) 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 5 ) 患者存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療；( 6 ) 重度骨質(zhì)疏松癥；( 7 ) 不愿參加本研究者。

二、一般資料

本研究共納入 66 例，按照入院順序排序，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組 33 例，手術(shù)均系同一名脊柱外科主任醫(yī)師完成，兩組患者一般特征見(jiàn)表 1。

三、治療方法

兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)康復(fù)治療，如踝泵練習(xí)、雙下肢等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、雙側(cè)被動(dòng)直腿抬高練習(xí)、腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后第 4 周開(kāi)始腰部屈曲訓(xùn)練，具體為：( 1 ) 仰臥位屈曲訓(xùn)練 ( 圖 1 )：術(shù)后第 4～24 周，仰臥位緩慢屈髖屈膝，雙手抱住大腿遠(yuǎn)端后方，將大腿緩慢貼近腹部，2 組 / 天，8 次 / 組，30 s / 次。( 2 ) 四點(diǎn)跪位屈曲練習(xí) ( 圖 2 )：術(shù)后 6～24 周，患者四點(diǎn)跪位，雙手以及雙膝著地，收腹將腰部向上拱起，完成腰部屈曲練習(xí)，2 組 / 天，8 次 / 組，10 s / 次[3]。( 3 ) 站立位訓(xùn)練 ( 圖 3 )：術(shù)后第 13～24 周，患者站立位，雙足分開(kāi)與肩同寬，膝關(guān)節(jié)保持伸直，緩慢向前彎腰直至最大程度，此時(shí)盡量放松腰背肌，保持該姿勢(shì) 10 s，然后緩慢直起腰。3 組 / 天，10 次 / 組。進(jìn)行上述訓(xùn)練時(shí)，教會(huì)患者循序漸進(jìn)，動(dòng)作緩慢輕柔，避免用力過(guò)猛引發(fā)明顯疼痛或損傷。兩組患者術(shù)后 24 周內(nèi)均禁止進(jìn)行其它腰部屈曲、扭轉(zhuǎn)及負(fù)重訓(xùn)練。

圖 1　仰臥位屈曲訓(xùn)練Fig.1 Lumbar fl exion exercise in supine position

圖 2　四點(diǎn)跪位屈曲練習(xí)Fig.2 Lumbar fl exion exercise in quadruped position

圖 3　站立位屈曲訓(xùn)練Fig.3 Lumbar fl exion exercise in standing position

表 1　試驗(yàn)組和對(duì)照組患者一般特征的比較Tab.1 Comparison of demographic data between patients in the experimental group and the control group

表 2　試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后不同隨訪時(shí)段腰椎最大屈曲角度比較(° )Tab.2 Comparison of the lumbar range of motion between the experimental group and the control group (° )

表 2　試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后不同隨訪時(shí)段腰椎最大屈曲角度比較(° )Tab.2 Comparison of the lumbar range of motion between the experimental group and the control group (° )

時(shí)間　試驗(yàn)組 ( n＝33 )　對(duì)照組 ( n＝33 ) 　P 值術(shù)后 12 周　20.91±2.58　17.33±3.06　＜0.01術(shù)后 24 周　24.73±3.23　19.09±3.38?。?.01術(shù)后 52 周　29.85±3.03　20.67±3.34　＜0.01

四、評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)后第 12、24、52 周進(jìn)行隨訪，拍攝腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位 X 線片評(píng)價(jià)內(nèi)固定是否牢固在位，并測(cè)量患者腰椎最大屈曲活動(dòng)度。拍攝腰椎過(guò)屈位時(shí)要求患者站立位，雙足分開(kāi)與肩同寬，然后緩慢向前彎腰到最大角度并保持腰部肌肉盡量放松，過(guò)程中保持雙膝伸直。此外，術(shù)后 18 個(gè)月行腰椎手術(shù)節(jié)段 CT 檢查評(píng)價(jià)椎體間植骨融合情況。

腰椎最大屈曲活動(dòng)度測(cè)量方法為：測(cè)量患者腰椎側(cè)位 X 線片中 L1椎體上終板和 S1椎體上終板的夾角度數(shù)，計(jì)為角度 1；同法測(cè)量腰椎過(guò)屈位 X 線片中 L1椎體上終板和 S1椎體上終板的夾角度數(shù)，計(jì)為角度 2，腰椎最大屈曲活動(dòng)度＝角度 1－角度 2[4]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用 χ2檢驗(yàn)比較兩組患者在性別、手術(shù)節(jié)段、融合率方面的差異；兩組患者年齡、身高、體重、腰椎最大屈曲角度均以 x-±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或方差不齊，則進(jìn)行 t’檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者在年齡、性別、身高、體重、手術(shù)節(jié)段方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。試驗(yàn)組術(shù)后 12、24、52 周腰椎最大屈曲活動(dòng)度均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 2 )。兩組患者術(shù)后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位或斷裂。術(shù)后 18 個(gè)月 CT 檢查顯示植骨節(jié)段融合率均為100%。

討 論

腰椎融合術(shù)后腰椎的活動(dòng)度對(duì)于患者腰部功能具有重要意義，術(shù)后腰部僵硬會(huì)直接影響到患者日常生活能力[5-6]。臨床上也觀察到不少術(shù)后患者雖然疼痛和麻木顯著改善，但腰部僵硬明顯影響其穿鞋襪、如廁、洗澡、拾物等日常生活彎腰動(dòng)作，而這些癥狀隨著融合節(jié)段的增加以及術(shù)后腰部固定時(shí)間的延長(zhǎng)而加劇。Hart 等[7]對(duì) 62 例腰椎融合術(shù)后2 年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，雖然 97% 的患者對(duì)于術(shù)后疼痛癥狀改善滿意，但仍有 46% 的患者主訴腰部僵硬癥狀給日常生活帶來(lái)明顯不便。因此，開(kāi)展早期合理的腰椎活動(dòng)度訓(xùn)練，特別是日常生活中最常用的屈曲功能訓(xùn)練，對(duì)于改善腰椎融合術(shù)后患者腰部功能，提高日常生活能力具有重要意義。

腰椎作為多關(guān)節(jié)的部位，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)必然引起關(guān)節(jié)僵硬，為將來(lái)腰部活動(dòng)度的改善造成障礙。因此，腰椎活動(dòng)度訓(xùn)練越早越好，這樣才能有效預(yù)防腰部僵硬的發(fā)生。而術(shù)后早期植骨尚未融合，活動(dòng)度訓(xùn)練不可避免會(huì)對(duì)內(nèi)固定造成額外應(yīng)力，因此，了解各種訓(xùn)練方法作用于內(nèi)固定的應(yīng)力大小，對(duì)于設(shè)計(jì)合理的訓(xùn)練方案，保證內(nèi)固定安全極為重要。Rohlmann 等[8-9]將內(nèi)置應(yīng)力感應(yīng)裝置的釘棒系統(tǒng)植入因椎體骨折需要行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者體內(nèi)，觀測(cè)術(shù)后患者不同體位和動(dòng)作作用于內(nèi)固定時(shí)的應(yīng)力大小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者仰臥位時(shí)內(nèi)固定受到的彎曲應(yīng)力最小，患者四點(diǎn)跪位行腰部屈曲動(dòng)作時(shí)內(nèi)固定最大應(yīng)力約為放松站立時(shí)的 97%，站立位腰部前屈時(shí)最大應(yīng)力約為放松站立時(shí)的 127%，行走時(shí)最大應(yīng)力約為放松站立時(shí)的128%。這表明仰臥位和四點(diǎn)跪位時(shí)行腰部屈曲訓(xùn)練是安全的。而站立位腰部前屈訓(xùn)練雖然使得內(nèi)固定應(yīng)力明顯增大，但仍然小于日常生活中最常見(jiàn)的步行對(duì)于內(nèi)固定的影響。本研究中采用的站立位彎腰訓(xùn)練每天僅需要完成 30 次，其作用次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于每天上千次的步行數(shù)，由于內(nèi)固定疲勞斷裂的發(fā)生主要和反復(fù)多次的應(yīng)力作用關(guān)系密切，因此，本研究中采用的鍛煉方法是安全的[10]。

術(shù)后患者進(jìn)行腰部屈曲訓(xùn)練時(shí)，一定要遵循循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后 4 周先行仰臥位屈曲訓(xùn)練，術(shù)后 6 周行四點(diǎn)跪位屈曲訓(xùn)練，術(shù)后 12 周復(fù)查 X 線片內(nèi)固定無(wú)異常后再行站立位屈曲訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)避免急于求成，通常開(kāi)始練習(xí)時(shí)腰背部緊張以及輕度疼痛感很常見(jiàn)，要告知患者不必過(guò)度擔(dān)心，上述癥狀通常在訓(xùn)練后 1 h 即可減輕或消失。如果疼痛達(dá)到中度以上，表明訓(xùn)練過(guò)度，通常是患者用力過(guò)大過(guò)猛所致，要告知患者動(dòng)作緩慢而輕柔，必要時(shí)可暫停訓(xùn)練。術(shù)后早期開(kāi)展腰椎活動(dòng)度訓(xùn)練的主要目的是預(yù)防腰部僵硬的發(fā)生，因此，要盡量防止訓(xùn)練過(guò)程中不必要的軀干負(fù)重和過(guò)多次的重復(fù)次數(shù)，如禁止患者在站立位腰部屈曲訓(xùn)練時(shí)雙手握持重物，以避免內(nèi)固定受到應(yīng)力過(guò)大。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腰椎活動(dòng)度在各隨訪階段均顯著大于對(duì)照組，表明術(shù)后早期腰部屈曲訓(xùn)練可以明顯改善腰椎活動(dòng)度，同時(shí)術(shù)后 18 個(gè)月隨訪，兩組患者均取得了 100% 的融合率，無(wú) 1 例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位和斷裂，表明本研究中采用的訓(xùn)練方法是安全的。

綜上所述，對(duì)于腰椎單節(jié)段融合術(shù)后患者，早期腰部屈曲訓(xùn)練有助于促進(jìn)腰椎活動(dòng)度恢復(fù)，同時(shí)具有良好的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

. 作者須知 Instruction for authors .

Ef fi cacy of early fl exion exercises in lumbar range of motion after lumbar fusion

HU Yuan, HOU Shu-xun, WU Xin-bao, ZHOU Mou-wang, QIN Jiang, SHI Xiu-xiu, TANG Jin-shu, LI Li, ZHU Jia-liang, L ?Yan-wei, LI Tao, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To evaluate the ef fi cacy of early fl exion exercises in lumbar range of motion in patients with lumbar internal fi xation and fusion. Methods From September 2013 to June 2014, 66 patients after posterior single segmental lumbar interbody fusion were enrolled in this study. The patients were randomly allocated into the experimental group ( n = 33, 19 males, 14 females ) with the average age of ( 41.21 ± 9.95 ) years ( range: 22 -58 years ) and a control group ( n = 33, 17 males, 16 females ) with the average age of ( 42.91 ± 8.17 ) years ( range: 29 -57 years ). Both groups received regular rehabilitation after the surgery. Besides this, patients in the experimental group received lumbar flexion exercises 4 weeks after the surgery. The outcomes were evaluated at 12, 24 and 52 weeks after the surgery by lumbar anterioposterior and lateral X-ray, and hyperextension and hyper fl exion X-ray. CT scan was performed at 18-month follow-up to evaluate the fusion rate. Results At 12-week follow-up, patients in the experimental group ( 20.91 ± 2.58 ) ° had signi fi cant improvement in lumbar range of motion ( P ＜ 0.01 ) than thosebook=176,ebook=21in the control group ( 17.33 ± 3.06 ) °. At 24-week follow-up, patients in the experimental group ( 24.73 ± 3.23 ) ° had signi fi cant improvement in lumbar range of motion ( P ＜ 0.01 ) than those in the control group ( 19.09 ± 3.38 ) °. At 52-week follow-up, patients in the experimental group ( 29.85 ± 3.03 ) ° had signi fi cant improvement in lumbar range of motion ( P ＜ 0.01 ) than those in the control group ( 20.67 ± 3.34 ) °. At 18-month follow-up, the fusion rate was 100% and no internal fi xator failure ( loosing, dislocation, breakage ) occurred in both groups. Conclusions Early fl exion exercises after single segmental lumbar fusion can signi fi cantly promote the restoration of the lumbar range of motion with satisfactory safety.

【Key words】Rehabilitation; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Range of motion, articular

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯樹(shù)勛，Email: hsxortho@hotmail.com

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目 ( D13110700490000 )；北京市科技計(jì)劃課題 ( D131100004913003 )
作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心( 胡鳶、侯樹(shù)勛、秦江、石秀秀、唐金樹(shù)、李利、朱加亮 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、呂艷偉 )；100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實(shí) )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 ( 海涌、趙會(huì) )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠(yuǎn)征、李大偉 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5