衣紹蕊

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院，山東煙臺264100)

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運動負荷超聲心動圖在心血管疾病診治中的應用進展

衣紹蕊

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院，山東煙臺264100)

摘要：運動負荷超聲心動圖檢查通過對比觀察受檢者心血管系統(tǒng)對運動負荷的反應情況，可評估患者心肌缺血程度，了解肺動脈高壓力變化，測量運動員心室內(nèi)壓力階差，輔助心臟X綜合征診斷等，對臨床心血管疾病的診治有重要作用。

關(guān)鍵詞：運動負荷超聲心動圖；肺動脈高壓；心臟X綜合征；肥厚型心肌病

運動負荷超聲心動圖是對運動時心功能而非心肌電活動進行評估的方法[1,2]，是目前心血管疾病患者最常用的檢查方法。本文就其在心肌缺血、肺動脈高壓、運動員心室內(nèi)壓力階差檢測及心臟X綜合征中的臨床應用情況作一綜述。

1評估心肌缺血

根據(jù)美國超聲心動圖學會16段分法，對左心室室壁節(jié)段性運動異常進行評估，當表現(xiàn)心肌活力喪失或運動障礙時可認為發(fā)生心肌缺血。研究證實，運動負荷超聲心動圖靈敏度和特異度較高，即使患者有冠狀動脈介入術(shù)、冠狀動脈旁路移植手術(shù)史[3]，也能很好地檢測心肌缺血[4]。有研究表明，運動負荷超聲心動圖檢測左心室肥厚患者心肌缺血的靈敏度和特異度分別為84%和75%，但對于左束支傳導阻滯和室間隔矛盾運動的患者，運動超聲心動圖檢測心肌缺血有一定局限性[5]。Biagini等[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，在檢測左束支傳導阻滯患者心肌缺血方面運動心電圖和心肌灌注成像的靈敏度最高，而負荷超聲心動圖的特異性最高。Marwick等[7]在研究中證實，運動負荷超聲心動圖能評估心肌缺血患者的預后。與目前廣泛應用的影像技術(shù)相比，運動負荷超聲心動圖有更高的安全性，且無輻射。國際實踐指南目前亦明確指出，檢測心肌缺血應優(yōu)先考慮應用運動負荷超聲心動圖[8]。

2檢測肺動脈高壓

超聲心動圖是評估靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓的常規(guī)檢查。目前二尖瓣狹窄、二尖瓣反流及風濕性心臟病患者在運動時測定肺動脈壓有助于臨床評估與決策[9]。有研究[10]在運動前左側(cè)位、運動前直立位、運動做功高峰時、運動恢復期左側(cè)臥位的最初60 s應用連續(xù)多普勒波評估右房-右室壓力階差，比較做功高峰時與恢復即刻的右房-右室壓力階差的變化，把運動做功高峰時通過右室-右房壓力階差測得的肺動脈壓力>60 mmHg作為患者需要治療的標準[11]，18%的患者需要重新納入治療范圍。如上述數(shù)值是在患者恢復期測得，則需行瓣膜成形術(shù)，或瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)藥物治療。既往有肺血栓栓塞病史、輕中度肺動脈高壓的2例患者，在基礎狀態(tài)下及運動后無右心室擴大，而運動時運動負荷超聲心動圖示右心室擴大，對其進一步評估，最終決定行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)[12,13]。說明運動負荷超聲心動圖檢查有助于臨床評估和決策。對于嚴重的肺動脈高壓患者，運動負荷超聲心動圖檢查有助于提高對肺動脈高壓病理生理學的認識[14,15]。嚴重的肺動脈高壓患者，直立位休息狀態(tài)右室-右房壓力階差未見明顯變化，運動時則迅速升高，運動時肺動脈收縮壓達到上限值，但每搏輸出量和收縮壓卻并沒有升高，表明每搏輸出量降低的患者預后不佳。

3測量運動員心室內(nèi)壓力階差

有研究發(fā)現(xiàn)，運動員鍛煉時心室內(nèi)壓力階差增大[15]。根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會指南標準，直立位測得139例年輕運動員(平均年齡22歲)運動負荷高峰及運動后超聲心動圖有陽性表現(xiàn)，而在靜息狀態(tài)下正常，并且排除無左室肥厚及嚴重的瓣膜疾病[16，17]。其中112例(81%)有癥狀(胸痛、頭暈及暈厥)，其余27例中4例有猝死家族史，3例有輕微的二尖瓣脫垂、無二尖瓣反流，18例有心電圖復極異常，還有3例心電圖顯示有室性早搏。52例(37%)運動員出現(xiàn)室內(nèi)壓力階差增大(>50 mmHg)，其中23例(63%)運動員出現(xiàn)收縮期二尖瓣前向運動。所有的運動員在恢復期直立位均出現(xiàn)心室內(nèi)壓力階差增大，其中7例僅在恢復期直立位出現(xiàn)心室內(nèi)壓力階差增大。

運動時心室內(nèi)壓力階差顯著升高的機制有3種假說： 即生理性的非梗阻性升高、繼發(fā)于心室腔中部閉塞的收縮末期梗阻、 二尖瓣前向運動限制射血所致的收縮中期梗阻。二尖瓣前向運動通常發(fā)生在心室腔幾何結(jié)構(gòu)或二尖瓣結(jié)構(gòu)改變時，但也有試驗證實改變正常結(jié)構(gòu)的心臟負荷亦能引起心室內(nèi)壓力階差增大[18]，如競技比賽時。運動員運動開始時，壓力階差先降低，可能是由于下肢肌肉收縮顯著增加前負荷所致，運動后保持直立位與仰臥位相比，能顯著降低前負荷[3]。這是大多數(shù)運動員心室內(nèi)壓力階差升高的最可能原因，因此，直立位是一種新的應激因素[17,19]。大多數(shù)運動員在運動當時或運動后直立位更容易出現(xiàn)不適癥狀，也有極少數(shù)在運動前出現(xiàn)不適。這一現(xiàn)象發(fā)生在解剖病理檢查沒有異常而發(fā)生猝死的運動員中，因此認為這些癥狀與心臟功能異常有關(guān)[15,20]。在直立位運動前、運動時，尤其是運動后能觀察到顯著的心功能異常，表明運動負荷超聲心動圖檢查對有運動相關(guān)癥狀而無結(jié)構(gòu)異常的運動員可能有效。上述研究結(jié)果更證實了心室內(nèi)壓力階差與癥狀之間的聯(lián)系。一項非盲、前瞻性、非隨機化研究證實運動負荷超聲心動圖能指導運動員個體化治療[21]。52例心室內(nèi)壓力階差增高的運動員，35例在服用β受體阻滯劑后反復行運動負荷超聲心動圖檢查，30例室內(nèi)壓力階差及二尖瓣前向運動明顯改善。這些改變與運動高峰期心率明顯降低有關(guān)。

4輔助診斷心臟X綜合征

2002年Cotrim等[22]發(fā)現(xiàn)1例23歲男性心臟X綜合征患者，運動平板試驗陽性，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動脈造影無異常，運動負荷超聲心動圖意外檢測到心室內(nèi)壓力階差102 mmHg、收縮期二尖瓣前向運動。2001年Lau等[23]曾報道過1例類似病例。Cotrim又用運動負荷超聲心動圖評估了91例有心絞痛癥狀的患者心室內(nèi)壓力階差的變化，患者運動平板試驗陽性，左心室肥厚，休息狀態(tài)下超聲心動圖正常，冠狀動脈造影示無冠狀動脈狹窄。結(jié)果36%的患者出現(xiàn)心室內(nèi)壓力階差，其中70%的患者在運動時出現(xiàn)心室內(nèi)壓力階差相關(guān)二尖瓣前向運動。運動平板試驗陽性而冠狀動脈造影正常的患者中，36%出現(xiàn)明顯心室內(nèi)壓力階差增大現(xiàn)象，表明心電圖ST段壓低與運動時心室內(nèi)壓力階差增大相關(guān)，心室內(nèi)壓力階差增大引起心電圖變化。因此，心臟X綜合征的發(fā)生可能與運動時心內(nèi)壓力階差增大有關(guān)[24]。

5輔助診斷肥厚性心肌病

有研究采用運動超聲心動圖檢測肥厚性心肌病患者運動時流出道壓力階差[3]，發(fā)現(xiàn)患者從仰臥位轉(zhuǎn)換至直立位時左心室流出道壓力階差增大，而且在運動高峰時繼續(xù)增大，運動后壓力階差迅速降低，所以在仰臥位測量恢復期心室內(nèi)壓力階差可能不能反映運動后心室內(nèi)壓力階差的即刻變化，或這種情況下的心肌的病理生理變化[25]。已有研究表明，肥厚性心肌病患者運動后保持直立體位，心室內(nèi)壓力階差將繼續(xù)升高[20]。該研究結(jié)果與患者運動后即刻平臥位測得的結(jié)果不同，而最近的擴展研究得到了類似的結(jié)果。有研究強調(diào)肥厚型心肌病患者直立體位可作為一種額外的、新的應激源。

綜上所述，運動負荷超聲心動圖檢查不僅能在運動時、運動后等不同階段進行，而且必要時可以在直立位進行檢查，這使其成為肥厚性心肌病患者、運動員、心臟X綜合征、肺動脈高壓以及瓣膜病患者必不可少的檢查方法。而且運動負荷超聲心動圖檢查具有費用低、安全及診斷靈敏度高等優(yōu)點，臨床中應當將其作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線檢查手段。

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(收稿日期：2015-06-23)

中圖分類號：R540.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)05-0097-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.041