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間斷發(fā)熱伴腹痛6 d

王鳳美,楊赫

(荊州市中心醫(yī)院，長江大學(xué)兒科研究所，湖北荊州434000)

病歷摘要

患兒男，4歲，因“間斷發(fā)熱伴腹痛6 d”入院。入院前6 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.1 ℃，無抽搐，伴陣發(fā)性中上腹疼痛，發(fā)熱時腹痛明顯。在外院輸注“阿莫西林克拉維酸鉀”過程中出現(xiàn)皮疹，后改為“亞胺培南西司他丁”抗感染治療4 d，腹痛緩解，體溫波動于38.5 ℃左右，門診以“發(fā)熱原因待查”收入院。入院查體：T 37.5 ℃，R 23次/min，P 80次/min，BP 110/58 mmHg，體質(zhì)量17 kg。神志清楚，皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，球結(jié)膜無充血，口唇偏紅，咽部略充血，呼吸音粗，心腹未見異常，四肢末端無硬腫及其他異常。實驗室檢查：白細(xì)胞18.91×109/L，中性粒細(xì)胞16.24×109/L，血紅蛋白110.0 g/L，血小板180×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶103.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 83.5 U/L；腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能正常；降鈣素原1.42 ng/mL，CRP 107.53 mg/L。初步診斷為發(fā)熱原因待查(呼吸道感染、膿毒癥)給予美羅培南抗感染、退熱、補(bǔ)液等對癥治療。入院當(dāng)天夜間患兒出現(xiàn)腹痛，煩躁不安，查體示右下腹有壓痛，全腹肌緊張，無明顯反跳痛，即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見闌尾尖端充血水腫，未穿孔，闌尾內(nèi)部未捫及糞石嵌頓，腹腔有稀薄的淡黃色滲液約50 mL，腸壁上未見明顯膿苔。術(shù)中診斷急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。術(shù)后24 h患兒仍有發(fā)熱，體溫波動于38.5 ℃左右，精神差，查體示頸項強(qiáng)直，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，顱腦CT正常，腦脊液常規(guī)及生化正常，血、腦脊液培養(yǎng)陰性，闌尾病理報告示單純性闌尾炎。復(fù)查白細(xì)胞25.01×109/L，中性粒細(xì)胞22.46×109/L，血小板230×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶50.2 U/L，降鈣素原0.78 ng/mL，CRP 203.06 mg/L，血沉(ESR) 96 mm/h，冷凝集、支原體抗體均陽性。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全。心臟超聲檢查正常，未見冠狀動脈擴(kuò)張。以“膿毒癥、間質(zhì)性肺炎、胸腔積液、腹腔積液、無菌性腦膜炎、肝功能受損、支原體感染、急性闌尾炎術(shù)后”轉(zhuǎn)入我院PICU，先后予丙種球蛋白免疫治療3 d(共用2.5 g/kg)，美羅培南、萬古霉素、阿奇霉素聯(lián)合抗感染，甘露醇降顱壓、輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血、護(hù)肝、退熱等免疫、對癥治療。入院后1周患兒仍有發(fā)熱，最高39.3 ℃，抗生素調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦，先后靜脈滴注地塞米松5 mg，阿司匹林泡騰片聯(lián)合強(qiáng)的松片口服。入院第9天患兒體溫恢復(fù)正常，入院第12天患兒雙手遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)膜狀脫皮。心臟超聲示左冠狀動脈超始部呈瘤樣擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約0.66 cm，與主動脈根部之比約0.39；右冠狀動脈內(nèi)徑約0.47 cm，與主動脈根部比值約0.28。診斷為不完全性川崎病，予阿司匹林腸溶片、潘生丁片口服，住院2周后出院。囑其出院后繼續(xù)口服上述藥物，門診隨訪。出院診斷：不完全性川崎病(丙種球蛋白無反應(yīng)型)、無菌性腦膜炎、間質(zhì)性肺炎、胸腔積液、腹腔積液、肝功能損害、支原體感染、急性闌尾炎術(shù)后。隨訪顯示，該患兒出院后一直口服阿司匹林腸溶片、潘生丁片，半年后復(fù)查心臟超聲示左冠狀動脈內(nèi)徑約0.43 cm，右冠狀動脈內(nèi)徑約0.35 cm，較前縮小，目前仍繼續(xù)口服上述藥物。

討論

住院醫(yī)師：患兒以發(fā)熱、腹痛為主要癥狀，入院后有腹膜炎表現(xiàn)，右下腹有壓痛，輔助檢查示白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞為主，且有腹腔積液，易被誤診為化膿性闌尾炎并發(fā)穿孔。但術(shù)中見闌尾尖端充血水腫，未穿孔，病理報道為單純性闌尾炎，不支持化膿性闌尾炎。術(shù)后出現(xiàn)腦膜刺激征，易被誤診為膿毒癥引起化膿性腦膜炎，但腦脊液常規(guī)及生化均正常，腦脊液涂片未見革蘭陽性和陰性細(xì)菌，腦脊液及血培養(yǎng)均陰性，降鈣素原較前下降，不支持膿毒癥及化膿性腦膜炎。患兒發(fā)熱時間偏長，抗炎1周后體溫?zé)o明顯下降，需警惕結(jié)核感染，但患兒卡痕存在，結(jié)核芯片及γ-干擾素釋放試驗陰性，頭顱CT正常，未見顱底及腦室擴(kuò)大，腦脊液抗酸染色陰性，無結(jié)核接觸史，不支持結(jié)核感染?；純簾o皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，無肝脾及淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱時間不及6周，不支持幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷?；純汉笃谟须p手指端膜狀脫皮癥狀及心臟彩超示左、右冠狀動脈擴(kuò)張，符合不完全性川崎病的診斷。該患兒右下腹有壓痛，有腹膜刺激征、腦膜刺激征表現(xiàn)，闌尾病理報道示單純性闌尾炎，腦脊液檢查正常，符合不完全性川崎病并發(fā)急性闌尾炎、無菌性腦膜炎的診斷。

主治醫(yī)師：該病例病初誤診為膿毒癥、化膿性闌尾炎、腦膜炎并給予抗炎治療?；純喊l(fā)熱難退，病初有口唇發(fā)紅，輸液治療中有皮疹，ESR快，CRP高，也考慮過不典型川崎病的診斷，并先后予丙種球蛋白免疫治療3 d。但患兒體溫未正常，且無球結(jié)膜充血、無“楊梅”舌、無淺表淋巴結(jié)腫大、無皮膚多形性紅斑等川崎病的表現(xiàn)；第一次心臟超聲未見冠脈擴(kuò)張，多次復(fù)查血常規(guī)示血小板在正常范圍，易排除川崎病。在病程的第18天患兒雙手遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)膜狀脫皮，心臟超聲示左冠狀動脈超始部呈瘤樣擴(kuò)張，方明確診斷。研究顯示，CRP和ESR對川崎病診斷有一定參考價值 ，CRP升高為川崎病合并冠狀動脈損害的獨立危險因素[1，2]。有文獻(xiàn)報道川崎病急性期患兒中，48.6%血小板升高，45.9%血小板正常，5.4%血小板下降，且血小板減少更易導(dǎo)致冠狀動脈瘤的發(fā)生[3、4]，本例患兒血小板一直處于正常范圍，后期出現(xiàn)了中型冠脈瘤，因此對于血小板正?；蚪档偷陌l(fā)熱患者也需警惕川崎病。

主任醫(yī)師：川崎病又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種原因不明的急性發(fā)熱性疾病，以全身非特異性血管炎為主要病理特征。是小兒后天性心臟病的主要病因，其主要并發(fā)癥為冠狀動脈病變。目前其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，現(xiàn)已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的最常見病因[5]。Manlhiot等[6]報道成人心血管疾病與兒童時期曾患川崎病有相關(guān)性。川崎病是一種自限性疾病，約55%冠狀動脈病變可在1~2年內(nèi)恢復(fù)正常。 閔杰青等[7]對254例川崎病合并冠狀動脈損害患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，單側(cè)冠狀動脈擴(kuò)張患兒約47.14%在3個月內(nèi)恢復(fù)正常，17.5%患兒可延遲6~12個月；雙側(cè)冠狀動脈擴(kuò)張恢復(fù)時間較單側(cè)長，但隨訪1~3年均能恢復(fù)。80%輕度冠脈瘤在隨訪中可逐漸回縮，且在12~36個月恢復(fù)正常；而巨大冠脈瘤恢復(fù)較差，24~36個月仍遺留不同程度的冠狀動脈損害。目前對川崎病的主要治療方法為大劑量丙種球蛋白(2 g/kg)和阿司匹林聯(lián)合治療。丙種球蛋白無反應(yīng)型的川崎病發(fā)生率約為6.34%，并發(fā)支原體感染、出現(xiàn)腹腔積液以及出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的發(fā)生率較高。本例患兒靜脈應(yīng)用丙種球蛋白(2.5 g/kg) 36 h后仍有發(fā)熱，且伴有冠狀動脈擴(kuò)張、支原體感染、胸腔積液與腹腔積液，與上述文獻(xiàn)報道相符。Kobayashi等[8]提出丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療可作為丙種球蛋白無反應(yīng)患者治療的一線藥物。對血管炎較重的患兒，冠狀動脈可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆改變，丙種球蛋白無法抑制炎癥的發(fā)展，二者聯(lián)合治療可起到良好的抗炎作用。通過本病例學(xué)習(xí)，我們有三點體會：①川崎病可出現(xiàn)腹膜刺激征、腦膜刺激征表現(xiàn)；②血小板正常甚至下降的發(fā)熱患者，也需警惕川崎病，且這類川崎病易并發(fā)冠狀動脈瘤；③丙種球蛋白治療無反應(yīng)型川崎病，可聯(lián)合激素治療。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 杜曾慶．新生兒不完全性川崎病并發(fā)無菌性腦膜炎一例[J]．中華兒科雜志，2014，52(1)：63-64.

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[7] 閔杰青，李斌，高虹, 等．川崎病合并冠狀動脈損害的臨床超聲隨訪[J]．嶺南心血管病雜，2014，20(1)：59-62．

[8] Kobayashi T， Kobayashi T， Morikawa A， et al． Efficacy of intravenous immunoglobulin combined with prednisolone following resistance to initial intravenous immunoglobulin treatment of acute Kawasaki disease[J]． J Pediatr， 2013,163(2)：521-526．

(收稿日期：2015-05-02)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.045

通信作者：楊赫

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