李連波

(棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

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大面積腦梗死48例診治體會

李連波

(棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

摘要：目的探討大面積腦梗死的臨床特點及診治方法。方法選擇大面積腦梗死患者48例，其中前循環(huán)梗死20例(梗死灶位于基底節(jié)區(qū)及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環(huán)梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)?；颊呓o予保持呼吸道通暢、吸氧、甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓、脫水、利尿等治療，觀察治療前后美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)變化及其臨床治療效果。結果治療前患者NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進步18例，進步15例，無變化8例，臨床總有效率為83.33%。結論顱內(nèi)高壓、意識障礙、偏癱、言語不清等是大面積腦梗死的典型臨床癥狀，早期診斷并及時進行脫水治療是降低致殘率爭取良好療效的關鍵。

關鍵詞：大面積腦梗死；脫水治療；治療結果

大面積腦梗死多由腦動脈主干阻塞所引起，且引發(fā)的腦組織損害范圍較大[1]。該病多發(fā)生于中老年人，且病情發(fā)展迅速，可因急速腦水腫而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、意識障礙、偏癱、言語不清等臨床癥狀，經(jīng)治療急性期過后仍有大量患者遺留感覺及運動障礙，預后較差，病死率和致殘率較高，嚴重危及患者生命。現(xiàn)就本院近期收治大面積腦梗死48例患者的臨床特點、治療方法和預后情況分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院神經(jīng)內(nèi)科2013年12月~2014年12月收治的大面積腦梗死患者48例，男27例、女21例，年齡50~79(64.4 ± 9.7)歲；有高血壓病史者37例，冠心病史者21例，糖尿病史者19例，同時存在高血壓、冠心病、糖尿病病史17例，無以上基礎病病史者6例。臨床表現(xiàn)為活動中突然發(fā)病33例，安靜狀態(tài)下突然發(fā)病15例。發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)意識障礙38例，伴隨中樞性面癱、肢體癱瘓者39例，嘔吐者41例，腦膜刺激征陽性25例，抽搐18例，眼球同向凝視29例?；颊呔蓄^顱CT檢查確診。發(fā)病6 h內(nèi)CT表現(xiàn)異常10例；24 h后復查CT患者均出現(xiàn)大面積腦梗死灶，其中前循環(huán)梗死20例(梗死灶位于基底節(jié)區(qū)及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環(huán)梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)。

1.2 治療方法患者入院后給予基礎治療，如保持呼吸道通暢，吸氧。對前循環(huán)大面積腦梗死入院6 h內(nèi)應用甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓，125 mL/次，每隔6 h靜滴1次，持續(xù)應用10 d。對后循環(huán)大面積腦梗死采用入院6 h內(nèi)應用甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓，250 mL/次，每隔12 h靜滴1次；同時聯(lián)合甘油果糖250 mL每隔12 h靜滴1次，與甘露醇交替應用，持續(xù)應用10 d。對出現(xiàn)意識障礙的患者加用利尿劑、白蛋白，增強脫水效果；同時給予抗血小板聚集藥物、抗凝劑(其中5例非房顫患者應用)、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、腦細胞營養(yǎng)劑和改善腦循環(huán)的藥物[2]。其中5例前循環(huán)梗死灶并發(fā)出血患者停用抗血小板聚集藥物，繼續(xù)以甘露醇、速尿、白蛋白交替靜注。在治療過程中，密切觀察患者血壓、血糖、心電圖、血氣分析、電解質(zhì)和肝腎功能的變化，加強腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，采取積極措施預防褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咦≡簳r間14～21 d，出院后至1年隨訪期間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物，同時積極控制高血壓、高血糖等危險因素。

1.3療效評價標準采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)于治療前及治療后1年各進行1次評分。①基本痊愈：NIHSS減少90%～100%，病殘程度0級；②顯著進步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級；③進步：NIHSS減少18%～45%；④無變化：NIHSS減少或增加在18%以內(nèi)?；救?、顯著進步、進步均為臨床治療有效。

2結果

患者治療前NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪觀察NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進步18例，進步15例，無變化8例，臨床治療有效率為83.33%。

3討論

3.1大面積腦梗死的臨床特點大面積腦梗死起病突然，大部分患者在活動過程中發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為：①對側偏癱和偏身感覺障礙；②意識障礙多呈突發(fā)或進行性發(fā)展；③腦水腫、顱內(nèi)高壓。腦水腫嚴重時可形成腦疝，牽拉硬腦膜和血管，局部組織缺血缺氧，引起頭痛。本研究顯示，大面積腦梗死多在發(fā)病48 h內(nèi)即出現(xiàn)意識障礙或嘔吐癥狀，嚴重患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。大面積腦梗死早期與腦出血鑒別診斷較難，部分患者起病時無意識改變的癥狀，且無明顯肌力改變，容易被誤診為小灶性或腔隙性腦梗死。因此，在臨床診斷過程中需密切觀察臨床癥狀并結合CT及MRI確診。

3.2大面積腦梗死的診斷大面積腦梗死多由大腦中動脈主干、基底動脈或者皮層支完全閉塞及其他原因所致[3]。國外常用的診斷標準是：①CT顯示梗死面積至少大于大腦中動脈供應區(qū)的2/3和(或)部分基底節(jié)區(qū)，有或無同側大腦前動脈或大腦后動脈供應區(qū)梗塞[4]；②CT顯示梗死面積大于大腦中動脈供應區(qū)的50%和磁共振彌散加權成像提示梗死體積>145 cm3[5]。國內(nèi)常用診斷標準是：①按Adamas分類法，梗死灶最大徑>3 cm并累及腦解剖部位的2支血管主干供應區(qū)者[6]； ②大腦半球梗死超過1個腦葉，梗死灶最大徑在5 cm以上者[7]；③梗死灶最大徑>4 cm并且梗死波及2個腦葉以上者，或者梗死面積大于同側大腦半球的1/3者[8]。總之，大面積腦梗死的診斷標準應同時滿足以下條件：CT或MRI檢查排除腦出血以及其他非卒中顱內(nèi)疾病，且患者急性起病，有大面積腦梗死相關癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、瞳孔等異常改變者。

3.3大面積腦梗死的治療 ①一般治療：監(jiān)測血壓、心率、心電圖、動脈血氧飽和度，給予吸氧、亞低溫腦保護、胃腸黏膜保護、鼻飼、營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡，調(diào)控血糖、血壓。翻身拍背，進行肢體被動活動，預防并發(fā)癥。②藥物治療：前循環(huán)梗死6 h內(nèi)早期足量應用脫水劑，甘露醇125 mL/次，每隔6 h靜滴1次?？诜寡“寰奂幬锇⑺酒チ?00 mg/次，1次/d；穩(wěn)定斑塊的藥物阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；靜滴自由基清除劑依達拉奉30 mg/次, 2次/d；保護修復腦細胞的藥物神經(jīng)節(jié)苷脂80 mg/次，1次/d。后循環(huán)組采取甘露醇、甘油果糖12 h交替應用，聯(lián)合呋塞米及白蛋白，但脫水力度較前循環(huán)梗死小。③抗凝治療：本文對5例非房顫患者皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/次，2次/d；但對并發(fā)出血患者不行抗凝治療。④并發(fā)癥處理：并發(fā)肺部感染者給予抗生素治療，消化道出血給予奧美拉唑及凝血酶治療，有癲癇癥狀者給予抗癲癇治療等。⑤控制及治療危險因素：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對中國人群腦卒中發(fā)作的高危因素的研究報道表明，高血壓病仍然是腦卒中發(fā)作最主要的危險因素，其他危險因素有糖尿病、冠心病、血脂異常、肥胖、代謝綜合征等。本研究中大面積腦梗死患者危險因素與國內(nèi)文獻報道的腦卒中危險因素基本相同，患者常伴隨多個危險因素，多在腦水腫高峰期1周內(nèi)發(fā)生死亡。因此，積極控制各類腦卒中的危險因素對預防大面積腦梗死的發(fā)生有重要意義。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-09-17)

中圖分類號：R743.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0086-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.036