黎宏莊

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528300)

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rt-PA靜脈溶栓治療心源性及非心源性腦梗死的療效對(duì)比觀(guān)察

黎宏莊

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528300)

目的對(duì)比重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療心源性腦梗死(CE)和非心源性腦梗死(NCE)的療效。方法選擇急性期腦梗死患者100例，分為CE組和NCE組各50例，兩組均予rt-PA 0.9 mg/kg靜脈溶栓治療。比較兩組治療前及治療2 h、24 h、7 d的神經(jīng)功能缺損程度[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分],比較兩組治療前及治療7、90 d時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[改良RANKIN量表(mRS評(píng)分)]，觀(guān)察兩組治療期間不良事件發(fā)生情況，比較不良事件發(fā)生率。結(jié)果CE組治療前、治療2 h、治療24 h、治療7 d時(shí)NIHSS評(píng)分分別為(12.06±3.91)、(10.08±5.11)、(10.29±4.53)、(9.98±4.72)分,NCE組分別為(11.33±3.23)、(9.23±0.12)、(8.75±3.01)、(7.45±3.35)分；治療7 d時(shí)，CE組、NCE組NIHSS評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)。CE組治療前、治療7 d、治療90 d mRS評(píng)分分別為(4.02±0.51)、(3.73±1.53)、(2.52±0.12)分，NCE組分別為(3.94±0.55)、(3.23±0.65)、(2.31±0.24)；治療90 d時(shí)，CE組、NCE組mRS評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)。治療90 d時(shí)治療過(guò)程中CE組發(fā)生癥狀性腦出血2例、非癥狀性腦出血5例、皮膚黏膜出血8例、腦疝7例、再梗死1例、病死2例，不良事件發(fā)生率50%；NCE組分別為1、3、2、2、1、1例，不良事件發(fā)生率20%；CE組不良事件發(fā)生率與NCE組比較，P<0.05。結(jié)論rt-PA靜脈溶栓治療CE和NCE效果相當(dāng)，但CE患者rt-PA靜脈溶栓后不良事件發(fā)生率較高。

重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；腦梗死；心源性腦梗死；非心源性腦梗死

腦梗死是臨床常見(jiàn)疾病重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是臨床常用的急性腦梗死治療方法[1]。根據(jù)病因不同，腦梗死可分為心源性腦梗死(CE)和非心源性腦梗死(NCE)。有學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療可導(dǎo)致CE患者出現(xiàn)血栓轉(zhuǎn)化、出血等現(xiàn)象，其具體作用機(jī)制尚未明確，臨床未將CE作為溶栓禁忌[2～5]。目前國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于 rt-PA靜脈溶栓治療CE效果、安全性的報(bào)道。本研究比較了rt-PA靜脈溶栓治療CE、NCE的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年11月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例急性期腦梗死患者，其中男56例、女44例，年齡(62.9±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2010年版)中對(duì)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡19～81歲；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～25分；④發(fā)病時(shí)間≥30 min，發(fā)病時(shí)間窗4.5 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重腦卒中癥狀者(NIHSS>25分)；3個(gè)月內(nèi)存在卒中史或既往卒中遺留明顯后遺癥者；半年內(nèi)患有明顯出血性疾病患者；存在顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠期或哺乳期和血小板數(shù)低于正常或凝血功能異常等相關(guān)病史患者；血糖異常者；降壓治療后血壓仍未控制者；拒絕溶栓治療者。100例患者分為CE患者(CE組)和NCE患者(NCE組)各50例，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2rt-PA靜脈溶栓治療方法兩組均采用0.9 mg/kg rt-PA靜脈溶栓治療方法，最大劑量90 mg，快速靜脈滴注注射總量的10%，剩余部分維持在60 min內(nèi)靜脈滴注。兩組均根據(jù)病情予以抗血小板聚集、保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療，以及早期的康復(fù)治療。

1.3觀(guān)察方法兩組均隨訪(fǎng)90 d。觀(guān)察兩組治療前及治療2、24 h、7 d的神經(jīng)功能缺損程度[NIHSS評(píng)分],比較兩組治療前及治療7、90 d時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[改良RANKIN量表(mRS評(píng)分)]。觀(guān)察兩組治療期間不良事件(癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、腦疝、再次腦梗死和死亡)發(fā)生情況，比較兩組不良事件發(fā)生率。

2　結(jié)果

CE組治療前、治療2 h、治療24 h、治療7 d時(shí)NIHSS評(píng)分分別為(12.06±3.91)、(10.08±5.11)、(10.29±4.53)、(9.98±4.72)分,NCE組分別為(11.33±3.23)、(9.23±0.12)、(8.75±3.01)、(7.45±3.35)分；治療7 d時(shí)，CE組、NCE組NIHSS評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)。CE組治療前、治療7 d、治療90 d時(shí)mRS評(píng)分分別為(4.02±0.51)、(3.73±1.53)、(2.52±0.12)分，NCE組分別為(3.94±0.55)、(3.23±0.65)、(2.31±0.24)；治療90 d時(shí)，CE組、NCE組mRS評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)。治療90 d時(shí)CE組預(yù)后良好17例，NCE組預(yù)后良好16例，CE組與NCE組預(yù)后比較，P>0.05。治療90 d時(shí)治療過(guò)程中CE組發(fā)生癥狀性腦出血2例、非癥狀性腦出血5例、皮膚黏膜出血8例、腦疝7例、再梗死1例、病死2例，不良事件發(fā)生率50%；NCE組分別為1、3、2、2、1、1例，不良事件發(fā)生率20%；CE組不良事件發(fā)生率與NCE組比較，P<0.05。

3　討論

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。根據(jù)病因不同，通常分為CE、NCE。CE指的是急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上，病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞；NCE指的是氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞等，有的查不到栓子的來(lái)源稱(chēng)為來(lái)源不明的腦梗塞。

目前，常用的溶栓方法包括：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓術(shù)、球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)及機(jī)械取栓術(shù)等。然而，動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓和取栓術(shù)、球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求較高，在不具備條件的地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在治療早期腦梗死靜脈溶栓是被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的臨床療效最佳手段[6,7]。rt-PA是目前治療腦梗死最有效的藥物，時(shí)間窗內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療是唯一被證實(shí)可以減少腦梗死生存患者殘疾率的治療方法[8,9]。組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)作為一種常見(jiàn)溶栓藥物，可高效特異性地溶解血栓，屬于安全高效、副作用少的第二代生物溶栓藥物可將纖溶酶原激活為纖溶酶，纖溶酶裂解纖維蛋白，溶解已形成的血栓，這也是血管再灌注治療的重要途徑。而rt-PA則是利用基因工程技術(shù)重組制備而成，是一種由517個(gè)氨基酸組成的、分子量為66 000～72 000 Da的單鏈絲氨酸蛋白酶，其兩個(gè)環(huán)餅狀結(jié)構(gòu))對(duì)纖維蛋白親和力較高，故可選擇性地激活血凝塊上的纖溶酶原，且生成大量纖溶酶，致使rt-PA有較強(qiáng)的局部溶栓作用。

國(guó)內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療后，絕大多數(shù)的CE患者療效遠(yuǎn)不如NCE患者，各種嚴(yán)重不良反應(yīng)多數(shù)出現(xiàn)在心源性腦梗死患者，對(duì)其溶栓治療的療效、安全性和預(yù)后表示擔(dān)憂(yōu)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CE組與NCE組近、遠(yuǎn)期療效區(qū)別不大，表明靜脈溶栓治療對(duì)CE組和NCE組的臨床療效貢獻(xiàn)相當(dāng)，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確。而不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，CE組和NCE組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為50%和20%，CE組癥狀性腦出血和非癥狀性腦出血的發(fā)生率較NCE組稍高，但差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從個(gè)案看，CE組出血的癥狀嚴(yán)重程度更高，其中1例癥狀性腦出血導(dǎo)致患者死亡，筆者分析，CE組較NCE組更容易發(fā)生腦出血等不良反應(yīng)的可能為心源性栓子栓塞腦部大血管，導(dǎo)致局部血管痙攣；隨后局部痙攣恢復(fù)，溶栓治療后栓子碎裂、溶解變小，并向遠(yuǎn)端移動(dòng)，原來(lái)閉塞的血管再通；缺血受損的閉塞血管和尚未發(fā)育健全的新生血管，在隨后的再灌注損傷及溶栓藥物作用下引起繼發(fā)性腦出血[11]。除此以外，筆者發(fā)現(xiàn)與NCE組相比較，CE組在皮膚黏膜和牙齦出血的不良反應(yīng)發(fā)生率上明顯提高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者分析皮膚黏膜出血機(jī)制可能與溶栓治療過(guò)程中產(chǎn)生的全身凝血狀態(tài)改變有關(guān)，其危害程度雖不如癥狀性腦出血大，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)罕見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道，因此筆者建議在加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)擴(kuò)大研究樣本進(jìn)一步觀(guān)察研究。CE組的腦疝發(fā)生率顯著高于NCE組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CE組部分患者起病急、栓塞體積大且堵塞完全，側(cè)支循環(huán)搭建不可能及時(shí)，從而導(dǎo)致CE組患者出現(xiàn)在溶栓治療中總體療效上獲益，但病情仍然進(jìn)展、預(yù)后不良的結(jié)果，這一結(jié)論與以往國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道相一致[12～13]。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療CE和NCE效果相當(dāng)，但CE患者rt-PA靜脈溶栓后不良事件發(fā)生率較高。臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同病因的腦梗死，在靜脈溶栓治療決策的同時(shí)，必須明確治療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情預(yù)后作出判斷。

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廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2015613)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.016

R743.3

B

1002-266X(2016)27-0050-03

2016-03-13)