李小寶，訾永宏，劉勇峰，李曉勇，梅樂園，車向明

(1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

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不同術(shù)式治療的T1～T4期胃癌患者5年生存率分析

李小寶1，訾永宏1，劉勇峰1，李曉勇1，梅樂園1，車向明2

(1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的分析不同術(shù)式治療的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。方法535例擬行胃癌根切除術(shù)胃癌患者(T1期63例、T2期128、T3期276例、T4期68例)，其中行D1胃癌根治切除(第1站淋巴結(jié)全部切除)術(shù)62例、D2胃癌根治切除(第2站淋巴結(jié)全部切除)術(shù)383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴結(jié)全部清除)術(shù)44例、擴大根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)者46例；行近端胃大部切除58例，遠(yuǎn)端胃大部切除233例，全胃切除244例。分析不同術(shù)式治療的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。結(jié)果63例T1期行D1、D2胃癌根治切除術(shù)患者5年生存率分別為92.3%、93.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為0、53.9%、90.9%、66.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為0、18.8%、42.9%、13.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對不同T分期胃癌患者應(yīng)選擇不同胃癌根治切除術(shù)。 T1期患者行D1手術(shù)更合理；T2、T3期患者，D2手術(shù)應(yīng)該作為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式；T4期患者盡量避免選擇D1手術(shù)，選擇D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器都是可行的，其中D3手術(shù)可獲得最好預(yù)后。

胃腫瘤；腫瘤T分期；胃癌根治切除術(shù)；生存期

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在發(fā)病率居消化道腫瘤的首位。我國每年新發(fā)胃癌47萬例，在惡性腫瘤中居第2位；每年約有33萬人因胃癌死亡，病死率居第3位[1]。胃癌根治切除術(shù)是目前臨床主要治療方法，但患者預(yù)后仍不佳。研究[2]認(rèn)為，淋巴結(jié)切除數(shù)目可直接影響患者預(yù)后。但目前關(guān)于淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇尚存在一定爭議。歐美國家主張行D1胃癌根治切除(第1站淋巴結(jié)全部清除)術(shù)[3]，而以日本為主的東方國家主張行D2胃癌根治切除(第2站淋巴結(jié)全部清除)術(shù)[4]。近年來D2手術(shù)作為胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被西方學(xué)者逐漸認(rèn)可，東西方學(xué)者基本達(dá)成一致[5]。但目前關(guān)于各T分期胃癌患者胃癌切除術(shù)方面報道較少。本研究觀察了不同胃癌根治切除術(shù)對T1～T4期胃癌患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2007年1月～2012年5月間收治535例胃癌患者，其中男409例、女126例，年齡26～84歲，中位年齡61歲，其中≤60歲者262例，>60歲者273例；均經(jīng)術(shù)后病理確診為胃癌，其中腫瘤位于胃上1/3區(qū)者163例、中1/3區(qū)者129例、下1/3區(qū)者243例；腫瘤直徑≥4.5 cm者218例、<4.5 cm者317例。Borrmann 分型(排除63例早期胃癌患者)為Ⅰ型40例、Ⅱ型158例、Ⅲ型238例、Ⅳ型36例。分化程度為高分化118例、中分化243例、低分化174例。按浸潤深度進(jìn)行T分期為T1期(包括T1a、T1b)63例、T2期128、T3期276例、T4期(包括T4a、T4b)68例。按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量進(jìn)行N分期為N0258例、N1108例、N277例、N3a72例、N3b20例。535例患者中行D1術(shù)62例、D2術(shù)383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴結(jié)全部清除)術(shù)44例、擴大根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)者46例；行近端胃大部切除58例，遠(yuǎn)端胃大部切除233例，全胃切除244例。術(shù)中由專業(yè)病理人員進(jìn)行淋巴結(jié)檢取，其中存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者277例、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者258例。檢出淋巴結(jié)<15枚者429例，≥15枚者106例。淋巴結(jié)檢取總數(shù)5 107枚，平均9.55枚/例。單例檢出淋巴結(jié)最多46枚。納入標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)后病理證實為胃腺癌；②均由副主任醫(yī)師及以上人員完成手術(shù)病例；③術(shù)前無放化療；④具有完整臨床及術(shù)后隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤者；②胃轉(zhuǎn)移癌患者；③圍手術(shù)期死亡患者；④死于心肌梗死、腦出血、腦梗死等疾病者()。

2　結(jié)果

63例T1期行D1、D2胃癌根治切除術(shù)患者5年生存率分別為92.3%、93.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為0、53.9%、90.9%、66.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除術(shù)、擴大根治或聯(lián)合臟器切除患者5年生存率分別為0、18.8%、42.9%、13.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

手術(shù)根治度即胃周圍淋巴結(jié)清掃范圍無疑是胃癌患者最關(guān)鍵的預(yù)后因素。但對不同分期胃癌的具體淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭議[6～8]。以日本為主的東方國家曾主張對胃癌行D2或擴大根治術(shù)。自2008年日本學(xué)者在新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機對照研究，對T2、T3、T4期胃癌患者實施的D2與D2加主動脈旁淋巴結(jié)清掃對比研究結(jié)果顯示，D2加主動脈旁淋巴結(jié)清掃較單純D2并未能提高胃癌患者的生存率[9]；隨著該項研究結(jié)果的發(fā)表，在日本及東亞地區(qū)，將D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式形成共識。同時部分歐美國家的學(xué)者也接受了這一觀點，他們認(rèn)為胃癌淋巴結(jié)清掃程度是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素，淋巴結(jié)清掃是胃癌外科治療的關(guān)鍵。但大部分歐美國家學(xué)者不贊成對進(jìn)展期胃癌行D2手術(shù)，提倡D1手術(shù)；他們進(jìn)行的隨機對照研究，得出與日本不同的結(jié)論；他們的研究結(jié)果顯示，D2手術(shù)不僅未能提高胃癌患者的生存率，反而增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。荷蘭胃癌研究組在對1 078例胃癌進(jìn)行隨機對照研究比較D1、D2手術(shù)對胃癌預(yù)后的影響，10年隨訪結(jié)果并未得出D2手術(shù)患者的預(yù)后明顯優(yōu)于D1手術(shù)患者；而2010年他們發(fā)表了15年隨訪結(jié)果，D2手術(shù)較D1手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)死亡率[10]。該結(jié)果的發(fā)表，使西方國家逐漸接受D2手術(shù)，使東西方在胃癌標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍上取得了共識。目前支持D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的文獻(xiàn)日漸增多,國內(nèi)外也已初步達(dá)成共識。但對不同T分期胃癌患者，一成不變的實施D2手術(shù)是不合理的，仍存在爭議[7，11，12]。我們單因素分析的研究結(jié)果顯示，D1、D2、D3手術(shù)均獲得較好的預(yù)后，從生存曲線可以看出，5年生存率差異不大。進(jìn)一步分層分析相同T分期中D1、D2、D3手術(shù)的預(yù)后差異，結(jié)果顯示，T1期患者行D1、D2手術(shù)患者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，5年生存率均為90%以上；因D1手術(shù)具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，我們認(rèn)為對T1期患者行D1手術(shù)更合理。本組T2期中行D1、D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器切除手術(shù)患者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，27例行D1手術(shù)的5年生存率為0，該結(jié)果可能存在誤差，但說明T2期患者應(yīng)慎重選擇D1手術(shù)；D3手術(shù)共2例，5年生存率較高，但因納入例數(shù)少，存在極值可能，還需要積累更多病例數(shù)進(jìn)一步研究確定；聯(lián)合臟器切除術(shù)的3例，均為清掃第10、11組淋巴結(jié)所致意外脾臟損傷行切除術(shù)，T2期不推薦聯(lián)合臟器切除或擴大根治；D2手術(shù)組5年生存率53.9%，預(yù)后較好。本組中T3期行D1、D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)手術(shù)患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，D1手術(shù)均為>75歲高齡患者或合并較嚴(yán)重心肺疾病患者；D2手術(shù)預(yù)后最好，5年生存率49.1%；因此對T2、T3期胃癌患者，D2手術(shù)應(yīng)該作為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式。本組中T4期行D1、D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器切除術(shù)手術(shù)患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義其中行D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器手術(shù)預(yù)后均較好，D3手術(shù)預(yù)后最好，5年生存率42.9%；4例行D1手術(shù)的患者，均為合并較嚴(yán)重心肺疾病、不能耐受D2或D3手術(shù)患者，5年生存率為0。因此對T4期患者盡量避免選擇D1手術(shù)，選擇D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器都是可行的，其中D3手術(shù)可獲得最好預(yù)后[13，14]。

綜上所述，T1期患者行D1手術(shù)更合理；T2、T3期患者，D2手術(shù)應(yīng)該作為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式；T4期患者盡量避免選擇D1手術(shù)，選擇D2、D3和擴大根治或聯(lián)合臟器都是可行的，其中D3手術(shù)可獲得最好預(yù)后。臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，對不同T分期胃癌患者應(yīng)選擇不同胃癌根治切除術(shù)。制定個體化淋巴結(jié)清掃方案，有效提高患者預(yù)后。

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