京市和平里醫(yī)院（100013）孫瑜川 林紅

為保證用藥安全、合理，所有處方都要經(jīng)過窗口藥師的認真審核核對，臨床藥師也同時會對處方進行點評，這樣不僅可以避免用藥差錯，也可以增加用藥的合理性，進而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提升醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)對本院2015年1月～12月進行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料與背景 我院門診藥房開展干預(yù)工作，將問題處方挑出交由臨床藥師分析，臨床藥師每月隨機抽取3～4天，挑出問題處方，并將問題分類為：1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；2-1適應(yīng)癥不適宜；2-2遴選藥物不適宜；2-3藥物劑型或給藥途徑不適宜；2-5用法用量不適宜；2-6聯(lián)合用藥不適宜；2-7重復(fù)給藥；2-9其他用藥不適宜；3-3超說明書用藥。干預(yù)內(nèi)容按月統(tǒng)計，并上報。筆者數(shù)據(jù)采集我院2015年1月～12月的處方干預(yù)記錄，共336張，以供分析討論。

1.2 方法與分析 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院自身情況，以《新編藥物學(xué)》、藥品說明書，國內(nèi)外指南與相關(guān)專業(yè)書籍等文獻為參考資料，對住院醫(yī)囑的不合理用藥方式進行統(tǒng)計分析，并提出更改建議。

2 結(jié)果

根據(jù)醫(yī)囑中用藥問題的類型，將存在的問題分類為：1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；2-1適應(yīng)癥不適宜；2-2遴選藥物不適宜；2-3藥物劑型或給藥途徑不適宜；2-5用法用量不適宜；2-6聯(lián)合用藥不適宜；2-7重復(fù)給藥；2-9其他用藥不適宜；3-3超說明書用藥。

3 討論

3.1 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。診斷高血壓，糖尿病，上呼吸道感染，支氣管炎，開具阿托伐他汀鈣，阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者；診斷高血壓，高脂血癥，動脈硬化，開具馬來酸氯苯那敏片，適應(yīng)癥適用于皮膚過敏癥：蕁麻疹、濕疹、皮炎、藥疹、皮膚瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、蟲咬癥、日光性皮炎。也可用于過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、藥物及食物過敏。診斷高血壓，慢性腎功能不全，腎性貧血，腎性骨病，開具復(fù)方甘草片，適應(yīng)癥鎮(zhèn)咳祛痰；診斷骨質(zhì)疏松，開具雙氯芬酸鈉片，診斷中并沒有疼痛的診斷；診斷皮膚感染，開具邁之靈片，邁之靈是治療靜脈曲張，深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎引起的疾病，其中并無皮膚感染；診斷肌筋膜炎，開具甲鈷安分散片，甲鈷胺用于治療周圍神經(jīng)??；診斷反流性食管炎，開具葡醛內(nèi)酯，葡醛內(nèi)酯用于用于急慢性肝炎的輔助治療；診斷腹痛，開具硫酸依替米星+奧硝唑注射液，腹痛原因有許多，有可能是感染造成的，但在診斷中沒有明確，所以該張?zhí)幏綖樵\斷不全；診斷冠心病，關(guān)節(jié)炎，過敏性皮炎，開具依帕司他片，用于治療糖尿病性神經(jīng)病變，該張?zhí)幏讲o與該藥相關(guān)診斷；診斷高端固醇血癥，高血壓，甲狀腺功能減退，開具別嘌醇緩釋膠囊，一般用于高尿酸血癥引起的相關(guān)疾病。

3.2 適應(yīng)癥不適宜的處方 診斷高尿酸血癥，骨質(zhì)疏松，開具別嘌醇緩釋膠囊+碳酸鈣D3，但是碳酸鈣D3高尿酸血癥禁用。

3.3 遴選藥物不適宜：診斷膿腫，先天性耳聾，開具硫酸依替米星，該藥的耳毒性和前庭毒性主要發(fā)生于腎功能不全的患者，個別患者電測聽力下降，該張?zhí)幏交颊呦忍煨远@，故不應(yīng)再選用氨基糖苷類抗生素，根據(jù)藥敏及臨床診斷選用其他類抗生素；診斷慢性腎功能不全，發(fā)熱，開具對乙酰氨基酚緩釋片，該藥禁忌癥為肝腎功能不全者禁用，故該張?zhí)幏綉?yīng)重新選擇解熱鎮(zhèn)痛藥；診斷消化性潰瘍，開具阿司匹林腸溶片，胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史在使用阿司匹林腸溶片時應(yīng)慎用；兒童年齡15歲，診斷急性腸胃炎，開具甲磺酸左氧氟沙星片，該藥十八歲以下患者禁用。

3.4 藥物劑型或給藥途徑不適宜的處方：頭孢尼西皮試用法為輸液，青霉素皮試液用法為肌注，兩張?zhí)幏綉?yīng)為大夫筆誤造成的；氯化鉀注射液用法為口服，本院有氯化鉀緩釋片劑型，故應(yīng)選用氯化鉀緩釋片作為口服藥給藥劑型。

3.5 用法用量不適宜的處方，該問題在本院處方問題中最為突出：①用法不適宜：有些藥品由于功能的要求及劑型的設(shè)計，不宜掰開服用。硝苯地平緩釋片及硝苯地平控釋片，緩釋片及控釋片是通過藥片外面的緩釋及控釋層來實現(xiàn)的，掰開使用起不到緩釋的作用。②用量不適宜：甲磺酸左氧氟沙星，硝苯地平控釋片，鹽酸西替利嗪，苯磺酸氨氯地平等藥品在說明書上規(guī)定是“qd”的，但是在藥師審核醫(yī)囑的過程中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)囑中顯示的用法是“bid”或是“tid”，其中高血壓藥品，病人常規(guī)吃法達不到效果，醫(yī)生會增加服藥次數(shù)，這樣會增加藥品不良反應(yīng)的增加，應(yīng)改變治療方案，增加藥物的聯(lián)用達到治療效果；在抗生素使用過程中有以下問題，濃度依賴型抗菌藥宜每日給藥1次，左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性抗菌藥，全天劑量一次即可，硫酸依替米星屬于濃度依賴型的抗菌藥，全體劑量一次，此方案不僅能取得最佳的療效外延長PAE，降低耳腎毒性[1]；時間依賴性抗生素包括β-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類（除去阿奇霉素）等，例頭孢丙烯分散片0.5g，tid，頭孢克肟分散片0.2g，tid，容易造成耐藥及不良發(fā)應(yīng)的增加。在一些需要特殊關(guān)照藥物中，應(yīng)該更加注意用法用量，如尼美舒利分散片，布洛芬緩釋膠囊，兩種藥品為非甾體抗炎藥，嚴格按照說明書服藥，否則會比較容易出現(xiàn)例如胃腸道的不良反應(yīng)；阿侖膦酸鈉，每周1次，1次1片70mg，應(yīng)該只能在每周固定的一天晨起時使用。為盡快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，應(yīng)在清晨用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進食前，病人應(yīng)避免躺臥。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜，很多原因是因為醫(yī)生對藥品成分認識不充分。診斷急性腸胃炎，開具頭孢克肟顆粒+復(fù)方嗜酸乳桿菌；診斷感冒，發(fā)熱，開具對乙酰氨基酚緩釋片+氨酚偽麻美芬片，氨酚偽麻美芬片中含有325mg的對乙酰氨基酚片，故兩者合用會對肝腎功能有損害。

3.7 重復(fù)給藥。同時開具硫酸氨基葡萄糖+硫酸氨基葡萄糖鉀，兩種藥的主要成份為硫酸氨基葡萄糖，用來治療原發(fā)性及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)為重復(fù)用藥；診斷糖尿病，開具阿卡波糖片+伏格列波糖片，用法都為一次1片，一天三次，兩者都為α-葡萄糖苷酶抑制劑，作用機制相同，故為重復(fù)用藥。

3.8 其他用藥不適宜，嚴禁將中藥注射液與其他藥品混合同瓶滴注。例如注射用奧美拉唑經(jīng)常會有開具處方，用250ml溶媒進行滴注，這樣會影響奧美拉唑穩(wěn)定性。注：奧美拉唑有專門的10ml溶劑，禁止用其他溶劑溶解。溶解后及時加入0.9%氯化鈉注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀釋后進行靜脈滴注（溶媒量不宜過大，因奧美拉唑pH為8.8～9.2，溶媒量過大，奧美拉唑pH降低顯著其穩(wěn)定性差），稀釋后的奧美拉唑鈉溶液滴注時間不得少于20min，配制奧美拉唑使用的一次性輸液器應(yīng)單獨使用，不宜接觸其他藥液[2]。

4 總結(jié)

藥師持續(xù)完善用藥干預(yù)的制度，積極與醫(yī)生和護士溝通，大部分處方已經(jīng)按照說明書的內(nèi)容更改，對于部分不能更改的處方，醫(yī)生給予相關(guān)說明，對于存在疑問的醫(yī)囑，藥師查閱大量的相關(guān)文獻并與醫(yī)生積極溝通和探討，說明書未明確的藥物診斷與用法用量，文獻中有記載的，請醫(yī)生拿出相關(guān)文獻到醫(yī)務(wù)科備案。

醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展正向著“人性化服務(wù)”、“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)方向邁進，藥學(xué)服務(wù)是通過為患者制定安全、有效、經(jīng)濟的用藥方案，來保證患者安全、合理的用藥，達到提高患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。醫(yī)院藥師可以根據(jù)自己的專業(yè)知識特點，通過各種途徑來發(fā)揮其作用，所以需要藥師和臨床醫(yī)生進一步提高自己業(yè)務(wù)能力和知識水平，為患者服務(wù)，為醫(yī)院減少不必要的損失。