楊偉朋　審　?！￡I華發(fā)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科(上海 200032)

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·文獻(xiàn)綜述·

下肢潰瘍外治法的臨床研究概況*

楊偉朋審校闕華發(fā)△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科(上海 200032)

摘要目的：了解下肢潰瘍外治法的臨床研究現(xiàn)狀，明確各種方法的治療優(yōu)勢(shì)及今后的發(fā)展方向。方法：回顧近年來(lái)關(guān)于下肢潰瘍的中醫(yī)、西醫(yī)臨床治療文獻(xiàn)。結(jié)論：中醫(yī)外治本病較西醫(yī)費(fèi)用低廉，易被患者接受，但療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，尚需規(guī)范化。

主題詞下肢潰瘍外治法中醫(yī)西醫(yī)

下肢潰瘍中醫(yī)稱為“臁瘡”“老爛腳”“褲口毒”，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于小腿下1/3處的內(nèi)外側(cè)，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。潰瘍的愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程[1]，需要細(xì)胞、因子、酶的共同參與并相互作用。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究實(shí)踐，醫(yī)療工作者在治療下肢潰瘍領(lǐng)域取得了豐碩的成果?，F(xiàn)就祖國(guó)醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的外治法進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸納總結(jié)，并對(duì)今后的研究方向提出設(shè)想。

1病因西醫(yī)認(rèn)為下肢潰瘍的發(fā)生是由血液循環(huán)障礙[2]、神經(jīng)損害、感染等各種原因所引起的。主要由周圍血管病所導(dǎo)致[3]，其可大致分為兩類：一為瘀血性潰瘍或稱靜脈性潰瘍，是因下肢靜脈血液淤積引起，常見(jiàn)于下肢靜脈曲張等；二為缺血性潰瘍或稱動(dòng)脈性潰瘍，是因下肢動(dòng)脈供血不足引起，常見(jiàn)于血栓閉塞性血管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等。其中靜脈性潰瘍發(fā)病率最高[4]。但以上兩類常同時(shí)并見(jiàn)，相互影響。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)則多從虛、瘀、邪、腐四個(gè)方面[5]來(lái)闡述，認(rèn)為本病的發(fā)生與濕、熱、火毒、氣血凝滯或氣虛關(guān)系最為密切，其病機(jī)特點(diǎn)是“因虛感邪(風(fēng)、濕、熱、毒)，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，虛邪瘀腐在病程發(fā)展過(guò)程中相互作用，致使邪毒損絡(luò)，組織腐潰，進(jìn)而出現(xiàn)各種病癥。其中虛、瘀為本，邪、腐為標(biāo)。

2治療方法下肢潰瘍的病變部位多屬表淺，將藥物應(yīng)用于局部可使其快速吸收，使藥力直達(dá)病所，常能取得內(nèi)治法無(wú)法達(dá)到的效果，正如清·徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》所載：“外科之法，最重外治”。近年有些醫(yī)家提出針對(duì)疾病不同特點(diǎn)的外治藥物，均取得良好的效果。

2.1中醫(yī)藥對(duì)外治法的研究中醫(yī)藥外治下肢潰瘍對(duì)局部瘡面的辨證尤為重要[6]，根據(jù)瘡面膿腐的多少以及腐肉的易脫程度，周圍組織紅腫疼痛程度以及瘡面色澤、瘡面肉芽的生長(zhǎng)情況等特點(diǎn)，辨證選用袪腐藥、生肌藥。

2.1.1祛腐階段：《醫(yī)學(xué)入門》云：“腐不去則肌不生”。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為下肢潰瘍瘡面腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的這個(gè)階段均可使用提膿祛腐藥。但現(xiàn)代藥理研究證實(shí)傳統(tǒng)的升丹藥有毒刺激性，而有效的效用劑量研究未能得到進(jìn)展，所以研究應(yīng)用新型祛腐藥物迫在眉睫。近年來(lái)不少醫(yī)家提出了新的治療方法。熊墨年等[7]應(yīng)用外敷復(fù)方潰瘍寧紗條治療下肢慢性潰瘍，復(fù)方潰瘍寧方藥：川芎、丹參、黃連、黃芩、血竭、田七、沒(méi)藥、乳香，結(jié)果治療組有效率92.3%，發(fā)現(xiàn)復(fù)方潰瘍寧有明顯的祛腐作用。高翔等[8]運(yùn)用外敷三石生新膏治療下肢慢性潰瘍，膏藥組成：煅石膏、煅爐甘石、滑石、龍血竭、紫草、血珀、當(dāng)歸、馬勃、冰片、白及，結(jié)果表明其能有效控制感染，清除壞死組織，從而起到祛腐的作用，治療組有效率88.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組55.6%。李鑫等[9]運(yùn)用清熱利濕解毒煎劑熏洗、濕敷應(yīng)用于祛腐階段治療慢性下肢潰瘍，總有效率為95.8%。應(yīng)語(yǔ)等[10]采用生肌玉紅膏紗布外敷治療下肢潰瘍，結(jié)果其可明顯促進(jìn)瘡面壞死組織脫落以及改善瘡面滲出液性質(zhì)。闕華發(fā)教授提出煨膿祛腐療法[11]，運(yùn)用油性制劑或厚敷油膏促使瘡面痂蓋的軟化以及干性壞死組織的軟化脫落，暴露瘡面的基底部，以達(dá)腐去肌生的目的。

2.1.2生肌階段：對(duì)于膿腐已基本脫凈的瘡面，應(yīng)采取各種有效措施化生新肌，修復(fù)缺損組織，以利于瘡面的愈合。近年來(lái)多用活血化瘀類藥物外用于瘡面，改善局部的微循環(huán)，為局部供給營(yíng)養(yǎng)加速瘡面的愈合。王立鳳等[12]應(yīng)用三七丁香粉外摻治療下肢潰瘍，結(jié)果兩者能明顯縮短瘡面的愈合時(shí)間。李光輝[13]運(yùn)用人胎盤(pán)組織液紗布外敷瘡面治療慢性下肢潰瘍，結(jié)果顯示總有效率100%。張國(guó)慶等[14]使用通脈靈膠囊外用泡洗治療慢性下肢潰瘍77例，結(jié)果治療痊愈率74.03%，有效率達(dá)到98.70%。邵大畏等[15]外用生肌玉紅膏治療127例下肢慢性潰瘍，結(jié)果創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)狀況積分明顯降低，同時(shí)明顯減輕患者患者的疼痛情況。李培莉[16]應(yīng)用具有收斂、生肌作用的六味洗劑濕敷治療24例下肢潰瘍，結(jié)果用六味洗劑療效顯著，并無(wú)不良反應(yīng)。張建華等[17]對(duì)156例慢性下肢潰瘍的患者，創(chuàng)面外敷復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏紗布，并蓋貼紅油膏紗布，結(jié)果創(chuàng)面平均愈合率(51.24±12.38)%，證候積分顯著下降。

2.2西醫(yī)藥對(duì)外治法的研究西醫(yī)治療慢性下肢潰瘍主要是通過(guò)手術(shù)方式的改進(jìn)，從而改善下肢的淤血狀態(tài)；還有不斷的研發(fā)新型的外用材料促進(jìn)肉芽組織的增生以及利用物理療法促進(jìn)瘡面的愈合。

2.2.1手術(shù)方式：楊安風(fēng)[18]對(duì)20例下肢潰瘍的患者，采用了大隱靜脈高位結(jié)扎+節(jié)段切除術(shù)，結(jié)果潰瘍結(jié)痂愈合的時(shí)間在3周到2個(gè)月，且無(wú)隱神經(jīng)損傷、下肢血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意療效。劉珊等[19]運(yùn)用經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切治療下肢錢表靜脈曲張性潰瘍，手術(shù)創(chuàng)面小、器械精細(xì)、時(shí)間短，結(jié)果表明該手術(shù)方式能有效促進(jìn)潰瘍愈合。管京樂(lè)[20]等對(duì)21例下肢靜脈曲張伴潰瘍的患者的24條患者使用聚桂醇制作的泡沫硬化劑進(jìn)行泡沫硬化注射治療，結(jié)果有21條下肢潰瘍愈合，2條下肢潰瘍瘡面縮小，潰瘍愈合率87.5%，表明泡沫硬化注射在去除靜脈曲張的同時(shí)能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.2.2外用藥物敷料：魏慶等[21]將40例慢性下肢潰瘍患者分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組予以膠原海綿覆蓋瘡面，對(duì)照組予以凡士林紗布覆蓋，研究表明膠原海綿可以促進(jìn)瘡面肉芽血管新生，提高慢性瘡面的愈合率。白春燕等[22]利用高糖胰島素山莨菪堿混合液濕敷治療下肢慢性潰瘍，觀察30d，結(jié)果治療組有效率(81.25%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(55.17%)，其可有效抑制微生物繁殖，促進(jìn)肉芽增生，減輕其水腫程度，從而促進(jìn)瘡面的愈合。楊婉霞[23]將100例慢性下肢潰瘍的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組運(yùn)用斯麗凱納米銀抗菌凝膠治療，對(duì)照組運(yùn)用磺胺嘧啶銀乳膏治療，結(jié)果顯示斯麗凱納米銀抗菌凝膠不僅可以提高瘡面愈合率，還能減輕瘡面疼痛、減少瘡面滲出液。

2.2.3物理療法：?jiǎn)帖惥闧24]采用高壓氧治療下肢皮膚潰瘍患者26例，結(jié)果痊愈16例，顯效5例，有效4例，總有效率96.1%。表明高壓氧治療能加快慢性下肢潰瘍的創(chuàng)面愈合。金永南等[25]對(duì)治療組45例患者采用T氦氖激光照射加紫草油涂擦每日一次，結(jié)果明顯縮短了慢性下肢潰瘍的療程。因氦氖激光有抗炎消腫、改善微循環(huán)的作用，從而促進(jìn)組織修復(fù)。

3討論下肢潰瘍?cè)谂R床上很常見(jiàn)，多繼發(fā)于下肢血管或神經(jīng)病變，基于原發(fā)病變，其瘡面修復(fù)過(guò)程極其緩慢，遷延難愈，愈后易潰。在其治療上，西醫(yī)外治本病經(jīng)過(guò)不斷研究實(shí)踐改進(jìn)手術(shù)方式、外用材料，結(jié)合物理療法改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血管新生，雖療效有所提升，但醫(yī)療費(fèi)用昂貴，往往不能被患者所接受。中醫(yī)藥外治本病有悠久的歷史，在正確的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和外用膏藥。近年來(lái)隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，臨床工作者也提出了一些新的觀點(diǎn)及一些新的外用藥物制劑，并取得了良好的臨床療效。中醫(yī)藥的臨床療效顯著，但各派醫(yī)家所用藥物及方法不同，且療效評(píng)價(jià)不一致，缺乏規(guī)范性。在未來(lái)的研究探索中應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則展開(kāi)前瞻性、多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究，從而制定出被廣泛認(rèn)可的下肢潰瘍的外治法操作規(guī)范，易于推廣應(yīng)用，從而提高下肢潰瘍的臨床治愈率。

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(收稿2015-08-20；修回2015-09-19)

【中圖分類號(hào)】R364.16

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.065

*“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2015BAI04B08)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(XBR2011062)

上海市海派中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目(No.ZYSNXD-CC-APGC-JD002)

上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項(xiàng)目(No.ZYSNXD-RC-LJRC)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技支撐項(xiàng)目(12401903600,15401970200)

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