黃　欣　王海洋　孫玉英　指　導　郝建梅

陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生(咸陽712046)

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·醫(yī)案醫(yī)話·

楊震教授應用清肝化郁法治療非酒精性脂肪肝2則*

黃欣王海洋孫玉英指導郝建梅△

陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生(咸陽712046)

楊震教授為國家級名老中醫(yī)，從醫(yī)50余載，學驗頗豐。尤在肝膽病方面，更是匠心獨具。

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver,NAFL)是一種無過量飲酒史，以脂肪蓄積和肝實質細胞脂肪變性為特征的病理綜合征[1]，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化。近年來，NAFL發(fā)病率逐年上升，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]。NAFL是西醫(yī)病名，屬于中醫(yī)“積聚”“瘀證”“痰濁”“痞滿”等范疇[3]。楊老師認為其主要病因在于痰、濕、瘀、積等病理產物共同損傷肝脾，脾失健運，濕濁內生；肝失疏泄，郁久化熱結于肝絡而發(fā)病。并將本病命名為“肝疳”?！秲冉洝吩唬骸皵?shù)食肥，令人內熱；數(shù)食甘，令人中滿。蓋其病因肥甘所致，故命名曰疳?！辈C特點為肝經郁熱，痰瘀阻絡。治療上主張清肝化郁法貫穿疾病始終。自擬“桑明合劑”清肝熱、化肝郁，兼顧調肝、柔肝、降脂、消積。方中桑葉疏散風熱、平抑肝陽；菊花既清肝明目、疏肝達氣，又取桑、菊發(fā)散之性作為引經之用。決明子清肝泄?jié)?，潤腸通便，《藥性論》云：“利五臟，除肝家熱?！鄙介_胃消食，化滯消積，為消油膩肉食積滯之要藥；佐以夏枯草清肝火，散郁結；懷牛膝補肝腎，逐瘀通經。諸藥相合，共奏疏肝清熱、消積化痰、活血通絡之功。但臨床證型復雜，應根據(jù)辨證靈活加減用藥。余有幸跟師臨診，受益匪淺。整理醫(yī)案兩則，供同道參考。

醫(yī)案1肖某，男，29歲，工人，2014年12月9日初診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未重視，平素恣食肥甘厚味，尤喜喝甜飲料。1周前因口干多飲，查空腹血糖12.8mmol/L，糖化血紅蛋白10.9%，遂來診。伴見：右脅脹痛，大便不暢。患者形體偏胖，面色萎黃。舌紅苔白厚，脈弦細。查：尿常規(guī)：KET+1 1.5mmol/L；葡萄糖耐量試驗：GLU 8.50mmol/L、OGTT30s 17.15mmol/L、OGTT60s 19.09mmol/L、OGTT120s 19.51mmol/L、OGTT180s 11.88mmol/L；胰島素測定：INS 5.95uIU/mL、30s 7.74uIU/mL、1h 12.01uIU/mL、2h 13.19uIU/mL、3h 9.19uIU/mL；肝功：ALT 215U/L；腎功：UA 456umol/L；血脂：甘油三酯 3.08mmol/L、總膽固醇 7.1mmol/L；肝臟脂肪含量283dB/m。中醫(yī)診斷：脅痛(肝經郁熱兼脾虛)；消渴(陰虛燥熱)；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎；2型糖尿病。治以疏肝健脾、清肝化郁、養(yǎng)陰清熱為主，方以桑明合劑合四逆散加減。方藥：醋柴胡、葛根、懷牛膝、炒白術各12g，白芍、生地黃、決明子各15g，枳殼、丹參、桑葉、菊花各10g，炙甘草6g。7劑，水煎服，1d1劑，早晚空腹分服。囑患者嚴格糖尿病飲食，配合有氧運動。二診：患者口干略有改善，右脅脹痛減輕，大便通暢，舌脈同前。上方加玉竹9g、天花粉12g以養(yǎng)陰清熱，7劑。三診：患者口干明顯減輕，偶有右脅脹痛。效不更方，繼用7劑。四診：患者無明顯不適。舌紅苔薄白，脈細。查：空腹血糖6.40mmol/L，餐后2h血糖10.30mmol/L。繼上方隨證加減治療9周，患者體重共下降5kg，復查肝功、血脂、血糖均恢復正常，B超顯示肝臟形態(tài)恢復正常。近期隨訪，病未復發(fā)。

按：患者飲食不節(jié)，過食肥甘，致脾失健運，胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津，煉液成痰，阻滯肝絡，導致肝失疏泄，郁久化熱，形成肝疳。老師抓住患者肝脾失調的病機特點，以基礎方加用四逆散，并配合養(yǎng)陰潤燥、生津止渴之品。四逆散源自《傷寒論》，方中取柴胡入肝膽經，既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透；白芍斂陰養(yǎng)血，與柴胡相配，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；佐以枳殼行氣散結，炙甘草緩急和中。諸藥相合，共奏疏肝理脾、清肝化郁、養(yǎng)陰清熱之功。全方肝脾同調，故諸癥皆愈也。

醫(yī)案2王某，女，24歲，工人，2014年11月17日初診?；颊吖ぷ鲏毫Υ螅剿叵彩撤矢?，極少飲水及運動。近1周出現(xiàn)右脅脹痛，伴四肢倦怠，食少納呆，便溏。月經延遲，經色暗，形體偏胖。舌暗紅苔厚膩，脈弦滑。查：肝功：ALT 90U/L；腎功：UA 422.0umol/L；血脂：甘油三酯 2.24mmol/L、總膽固醇 5.76mmol/L；肝臟脂肪含量271dB/m。中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁脾虛，肝經瘀熱挾濕)；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎；高尿酸血癥；治以：疏肝健脾，清肝化瘀為主。方以桑明合劑合疏肝化瘀湯加減。方藥：醋柴胡、麩炒枳殼、炒青皮、桑葉、菊花各10g，炒白芍、丹參、香櫞、炒雞內金各15g，醋郁金12g，茯苓20g，砂仁8g，炙甘草6g。7劑，水煎服，1d1劑，早晚空腹分服。同時對患者健康教育，包括飲食控制及有氧運動。二診：患者右脅脹痛明顯好轉，四肢倦怠改善，效不更方，繼服7劑。三診：患者偶有右脅脹痛，納可，二便調，舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。繼上方隨證加減治療10周，患者癥狀消失，體重共減10kg。復查肝功、血脂、腎功均正常。B超顯示肝臟形態(tài)結構恢復正常。

按：患者為青年女性，因恣食肥甘厚味，致脾失健運，痰濕內生；加之工作壓力大，肝失條達，氣滯血瘀，郁久化熱，導致痰濁瘀結于肝。老師抓住患者肝郁脾虛、痰瘀阻絡的特點，以基礎方合自擬疏肝化瘀湯加減治療。疏肝化瘀湯仿《醫(yī)林改錯》法，用四逆散加青金丹香飲理氣活血，并加雞內金以消食健胃。兩方相合，緊扣病機，共奏疏肝健脾、清肝化瘀、化痰通絡之效，而疾病向愈。

參考文獻

[1]徐俊文.疳脂平湯治療非酒精性脂肪肝60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)雜志，2012，34(8)：1137-1139.

[2]王潘華，郝平.自擬中藥方治療非酒精性脂肪肝的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2(18)：96-97.

[3]張玉祿，周英武，張進虎，等.健脾化濁法對非酒精性脂肪肝患者瘦素的影響及療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2(9)：97-99.

(收稿2015-07-20；修回2015-08-16)

【中圖分類號】R575.5

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.061

*楊震名老中醫(yī)傳承工作室建設項目([2011]41號)

△西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710001)