露　紅

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 (鄭州450008)

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王自平“活血逐瘀固沖三步法”治療血瘀崩漏經(jīng)驗(yàn)*

露紅

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 (鄭州450008)

摘要目的：總結(jié)王自平教授“活血逐瘀固沖三步法”治療血瘀崩漏經(jīng)驗(yàn)。方法：跟師臨證學(xué)習(xí)，整理、歸納、總結(jié)其對血瘀崩漏病因病機(jī)的認(rèn)識、辨治方法、用藥特點(diǎn)，并舉老師治愈典型病案。結(jié)論：其經(jīng)驗(yàn)為第一步，活血祛瘀；第二步，逐瘀止血；第三步，固沖止血。重視青春期、生育期和絕經(jīng)過渡期崩漏的不同病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，選擇用藥，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)保留原有月經(jīng)周期。

主題詞崩漏/中醫(yī)藥療法@王自平

王自平教授是全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科教學(xué)臨床工作五十年，自創(chuàng)“活血逐瘀固沖三步法”，用中醫(yī)中藥治療崩漏，臨床效果良好。余有幸跟隨王教授侍診，現(xiàn)將學(xué)習(xí)體會總結(jié)如下。

1病因病機(jī)王教授認(rèn)為，崩漏好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期，亦可發(fā)生于生育期，全年四季皆可發(fā)病，尤以夏秋冬季多見。損傷沖任的原因歸納起來主要是由“虛”、“熱”、“瘀”三方面所致[1]，虛分為腎虛和脾虛，熱分為虛熱和實(shí)熱。病機(jī)主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。熱者，由于素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱，過食辛辣或感受外邪后熱伏沖任，或工作壓力過大，瑣事煩心，情志不暢，肝郁化火，熱傷沖任，擾及血海，迫血妄行而致崩漏。

王老師認(rèn)為，崩和漏雖然表現(xiàn)不同，二者可互相轉(zhuǎn)化、互為因果，是病情發(fā)展的不同階段，久崩不止，氣血耗損可轉(zhuǎn)為漏；久漏不止，病勢日進(jìn)可成為崩。但無論何種原因?qū)е卤缆┤站?，離經(jīng)之血為瘀，瘀阻沖任、胞宮，血不歸經(jīng)而妄行，均可存在不同程度的“血瘀”的病機(jī)[2]，故血瘀崩漏也可以是脾虛崩漏、腎虛崩漏、血熱崩漏病程中的一個(gè)階段，所以，臨床常表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，這也是崩漏多見血瘀的主要原因。

2診療思路及方法王老師認(rèn)為，“血瘀”是貫穿于整個(gè)崩漏過程的病理機(jī)制，治療中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治。根據(jù)血瘀崩漏的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)特征，設(shè)立了“活血逐瘀固沖三步法”，自擬三個(gè)基本方，將血瘀崩漏分為三個(gè)階段進(jìn)行治療：一、活血祛瘀，二、逐瘀止血，三、固沖止血。三種治法循序漸進(jìn)、相互聯(lián)系，不可截然分割[3]。這三個(gè)階段應(yīng)連續(xù)、接序使用，又可根據(jù)患者病情和臨床表現(xiàn)單獨(dú)使用。

2.1第一階段，活血祛瘀崩漏活血湯。該方是由桃紅四物湯加減化裁而來：當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、香附、枳殼各12g，吳茱萸5g，雞血藤25g，紅花10g，川牛膝18g，肉桂3g，紅糖水引，水煎服。辨證要點(diǎn)：陰道突然下血，量多，或經(jīng)血淋漓不斷，時(shí)出時(shí)止，顏色紫黯有塊，下腹刺痛，血塊排出后疼痛減輕，舌質(zhì)暗紅，邊尖有瘀點(diǎn)，脈沉澀。第一階段的治療，首先用小劑量活血通經(jīng)藥使離經(jīng)之血順利排出，瘀滯祛除，脈絡(luò)清暢，為第二階段逐瘀止血做準(zhǔn)備，使后續(xù)使用的止血藥能夠充分發(fā)揮作用，達(dá)到快速止血的效果。若有瘀不除，則血難止，或過早使用寒涼、收澀止血藥，勢必會關(guān)門留寇，血愈不止。此為因勢利導(dǎo)、通因通用之法。一般給予1～3劑，不可多投，以免更傷氣血。方中除了應(yīng)用當(dāng)歸、赤芍、紅花、澤蘭、川牛膝等活血化瘀藥之外，還運(yùn)用吳茱萸、肉桂二味藥，目的在于溫通經(jīng)絡(luò)、胞宮，使離經(jīng)之瘀血盡快排出。此階段治療應(yīng)把握三點(diǎn)：第一，要有血瘀的癥狀和表現(xiàn)特征，王老師特別強(qiáng)調(diào)月經(jīng)顏色紫黯有塊、下腹疼痛拒按、脈澀是血瘀崩漏的臨床表現(xiàn)特征；第二，結(jié)合病人體質(zhì)，在邪盛正不虛的情況下使用；第三，結(jié)合超聲檢查和月經(jīng)周期綜合考慮，如雖是行經(jīng)時(shí)間，但出血不多，淋漓多日不斷者，或者月經(jīng)淋漓日久，超聲檢查子宮內(nèi)膜仍在7mm以上者。

2.2第二階段，逐瘀止血崩漏逐瘀止血湯。藥物組成：益母草30g，枳殼、貫眾炭、仙鶴草各15g，茜草炭、靈脂炭各10g，姜炭、大黃炭、甘草各6g，三七粉3g(沖服)，水煎服。辨證要點(diǎn)：第一方服后，血塊排出，腹痛大減，經(jīng)色由紫黑變?yōu)榘导t，出血量較前減少，舌脈同前。此階段瘀血未盡，出血未止，故給予逐瘀止血并舉。益母草善于活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通經(jīng)，益母草堿有麥角堿樣收縮子宮的作用；枳殼破氣行滯，對子宮有興奮作用，能使子宮收縮節(jié)律增加，二者合用，增加子宮收縮強(qiáng)度，使宮腔余血和敗濁之液迅速排出，血止而不留瘀；茜草炭、靈脂炭、三七粉兼有化瘀、止血雙重功效；貫眾炭、大黃炭、仙鶴草清熱、涼血、止血。一般服用2～4劑。

2.3第三階段，固沖止血崩漏固沖止血湯。藥物組成：黨參、白術(shù)、白芍炭、旱蓮草、生龍骨、生牡蠣、山萸肉各15g，菟絲子20g，烏賊骨25g，山藥、川斷、藕節(jié)炭各30g，水煎服，一般給予4～6劑。辨證要點(diǎn)：第二方服后，腹已不痛，仍可有少量出血，顏色鮮紅，伴有心慌、乏力、頭暈、口干、腰膝酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)無力。此階段血基本已止，顯露出虛證或本證[4]。由于出血時(shí)間較長，陰陽氣血俱虛，治法應(yīng)以扶正固本為主，兼以收斂止血。參、術(shù)補(bǔ)益中氣，川斷、菟絲子、山藥補(bǔ)腎健腎固沖，旱蓮草、烏賊骨、生龍牡固澀止血，白芍炭、山萸肉、藕節(jié)炭養(yǎng)陰清熱、涼血止血。此時(shí)可根據(jù)患者年齡階段、體質(zhì)因素、臨床表現(xiàn)辨證之寒、熱、虛、實(shí)，對方藥進(jìn)行加減[5]。青春期少女多腎氣不足，宜加健腎補(bǔ)腎、固沖止血之品，兼調(diào)肝脾，如山萸肉、熟地、生地炭、杜仲炭、烏賊骨、菟絲子等；生育期婦女多肝郁血熱，酌加疏肝養(yǎng)肝、清熱止血之品，兼顧脾腎，如黑地榆、茜草炭、香附炭、生地炭、白芍炭、側(cè)柏葉、地錦草等；絕經(jīng)過渡期婦女，多肝腎虧虛、脾虛失去統(tǒng)攝之權(quán)，宜酌加扶脾、補(bǔ)肝腎、固澀收斂之品，如黨參、白術(shù)炭、山藥、烏梅、仙鶴草、藕節(jié)、龍骨、牡蠣等；若素體脾胃虛弱者，可酌加砂仁、陳皮、白術(shù)等，健脾和胃，以資化源，幫助恢復(fù)正氣。這樣一來，標(biāo)本同治，從而達(dá)到安血室、調(diào)經(jīng)固本之目的。

3臨證用藥特色

3.1急則治其標(biāo)，緩則治其本王教授認(rèn)為，崩漏一證，既是婦科常見病，也是婦科急證、難證、重證，難在出血時(shí)，臨床治療難獲良效，急在陰血大量耗失，若治療不及時(shí)，就會有生命危險(xiǎn)。所以臨床治療中應(yīng)迅速診斷，抓緊治療，若有大出血的情況，見氣隨血脫危候，多采用獨(dú)參湯或生脈飲固氣攝血、氣陰雙補(bǔ)，氣固陰復(fù)血自止；若見面色蒼白、四肢厥逆、冷汗淋漓、血壓難以測到、脈微欲絕之血失氣脫、亡陽證候時(shí)，宜用參附湯，此時(shí)惟附子可挽一線殘陽，待血?jiǎng)萆跃徍螅賵D治本。危急情況時(shí)，亦可輸血治療。

3.2“活血逐瘀固沖三步法”的應(yīng)用“活血逐瘀固沖三步法”三個(gè)方劑的使用，應(yīng)在充分辨證的基礎(chǔ)上，既可按序連續(xù)使用，亦可視病情單獨(dú)使用。如患者“血瘀”癥狀明顯，正氣不虛，可以從崩漏活血湯開始連續(xù)使用；臨床常見有患者前期如正常月經(jīng)，但10余天淋漓不斷，經(jīng)血暗紅、時(shí)有小血塊排出者，可以第二階段逐瘀止血法開始用藥，逐瘀止血兼施，后續(xù)以固沖止血法治療。如患者出血日久、淋漓不盡，無明顯瘀血征候、氣血已虛、沖任不固者，可以單獨(dú)使用第三方崩漏固沖止血湯加減治療。

3.3保留月經(jīng)周期崩漏的特點(diǎn)是經(jīng)血非時(shí)而下，無規(guī)律可循，所以在治療本病過程中，必須注意保留和尋找原有的月經(jīng)周期，或幫助建立新的月經(jīng)周期，不可一見出血即投清熱涼血、固澀收斂之劑。若患者月經(jīng)淋漓二十五、六天，自述近兩日出血量增多，醫(yī)者應(yīng)考慮到是否下一個(gè)月經(jīng)周期的到來，通過觀察出血的色、質(zhì)、量來確定，這時(shí)就不能一味的止血，要因勢利導(dǎo)、順勢而為，運(yùn)用活血通經(jīng)法、逐瘀止血法來治療方能奏效。王老師主張經(jīng)前促、經(jīng)期活、經(jīng)后補(bǔ)、平時(shí)調(diào)的治療原則，在治療崩漏的過程中，月經(jīng)將來或已來之時(shí)，一定注意保留原有月經(jīng)正常的生理規(guī)律，不可違背，否則，治療不但無功，反而會加重病情或變生它病。

4典型病例患者，女，31歲，已婚，1995年7月15日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不止斷續(xù)已3年余，每次均須服藥止血，血止后一周又來。一般月經(jīng)開始色淡質(zhì)稀，漸而色鮮紅，有血塊。此次月經(jīng)已10余天，顏色鮮紅，有塊量多，外陰有墜脹感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。此證雖無明顯血瘀癥狀，但患者此病已3年有余，久病入絡(luò)可以致瘀，另外抓住“外陰墜脹感”的癥候特征，考慮或是“血瘀”的表現(xiàn)，故以瘀血論治，方用崩漏活血湯：當(dāng)歸、澤蘭、白術(shù)各15g，紅花10g，川牛膝12g，桃仁9g，黨參20g，川芎、姜炭、甘草各6g，1劑，水煎服，紅糖水引。二診(7月17日)：服藥后月經(jīng)量增加，小腹痛，舌脈同前，治以逐瘀止血，方用逐瘀止血湯加減。益母草20g，貫眾炭15g，茜草炭10g，黑地榆25g，靈脂炭、枳殼12g，藕節(jié)、仙鶴草、山藥各30g，升麻、甘草6g，3劑，水煎服。三診(7月21日)：服藥后月經(jīng)量大減，但仍有少量出血，短氣乏力，頭暈多夢，小便黃，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)緩。給以崩漏固沖止血湯加減治療。太子參、黑地榆、藕節(jié)、仙鶴草、山藥各30g，生龍骨、生牡蠣、白術(shù)各15g，烏賊骨20g，焦梔子、黃芩各12g，甘草3g，6劑水煎服。四診(7月28日)：出血已止，仍感短氣乏力，頭暈心慌，納食不香，舌淡苔白，脈細(xì)無力，治以固本益氣、健脾補(bǔ)腎。黃芪、枸杞子各30g，黨參、芡實(shí)各15g，白術(shù)10g，茯苓、熟地各18g，砂仁(后下)、陳皮各10g，女貞子、當(dāng)歸各12g，山萸肉20g，6劑水煎服。半年后家訪，患者病未反復(fù)，身體健康。

參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-06-16；修回2015-07-21)

【中圖分類號】R271.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.048

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

*國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81274154)