張鍇

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

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Ilizarov外固定技術(shù)治療小腿骨折

張鍇

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

1　技術(shù)要點

Ilizarov外固定技術(shù)是前蘇聯(lián)專家Ilizarov發(fā)明的用于骨折、骨折并發(fā)癥及四肢畸形治療的一項技術(shù)。該技術(shù)利用環(huán)形或者組合型外固定支架治療小腿骨折，通過外固定器重建骨折的連續(xù)性，達到有效固定，同期可以處理開放性傷口和皮膚軟組織缺損。Ilizarov外固定技術(shù)治療小腿骨折具有構(gòu)型設(shè)計靈活、通過微創(chuàng)操作減少切開造成的并發(fā)癥、安全性好，使用方便；術(shù)后可調(diào)節(jié)構(gòu)型和剛度促進骨折愈合，并且不需要二次取出內(nèi)固定物手術(shù)，降低治療費用和不增加患者的痛苦等優(yōu)勢；操作較簡單，只要掌握的一定的解剖學(xué)常識和穿針要點就可以有效操作。我們采用Ilizarov外固定技術(shù)治療小腿脛腓骨骨折及骨不連、骨髓炎均取得良好療效，值得向基層醫(yī)院推廣。

2　培訓(xùn)內(nèi)容

2.1Ilizarov外固定技術(shù)概述前蘇聯(lián)人Ilizarov發(fā)現(xiàn)了骨斷端緩慢牽拉能促進成骨的現(xiàn)象，生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能刺激細(xì)胞分裂、生成組織，修復(fù)肢體的各種缺損。為實現(xiàn)骨再生，Ilizarov發(fā)明了系列環(huán)形外固定器和200多種附件，形成了標(biāo)準(zhǔn)的牽拉組織再生臨床應(yīng)用技術(shù)體系。該技術(shù)不但應(yīng)用于骨科絕大多數(shù)創(chuàng)傷、疾病的治療，而且能夠治療傳統(tǒng)骨科技術(shù)難以治療的一些重度肢體殘缺和疑難骨科雜癥，如四肢復(fù)雜與開放創(chuàng)傷、大段骨缺損、慢性骨髓炎，先天或后天性嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮和四肢畸形、下肢缺血性疾病，以及挽救瀕臨截肢的下肢殘缺畸形。研究者們將內(nèi)固定技術(shù)、工程技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、顯微外科技術(shù)等多種新的技術(shù)與其融合、滲透，使骨外固定技術(shù)在治療復(fù)雜骨折、加壓促進骨折斷端愈合的基礎(chǔ)上，發(fā)展到醫(yī)生可控制的牽拉性骨再生。

2.2小腿骨折常用構(gòu)型小腿骨折外固定治療可以選擇的基本構(gòu)型有單邊單桿構(gòu)型、單邊雙桿構(gòu)型、組合式構(gòu)型及環(huán)形構(gòu)型等。經(jīng)典的Ilizarov構(gòu)型由全環(huán)、縱行連桿和多平面、多角度的克氏針組合而成。每根細(xì)鋼針都經(jīng)過一定張力的預(yù)拉張，以達到特定的剛度。

2.2.1單邊式構(gòu)型由連接桿、固定針和支撐桿及固定夾組成。結(jié)構(gòu)相對簡單，組件較少，安裝方便，節(jié)省手術(shù)時間，可以自由選擇一期或二期復(fù)位提高穩(wěn)定性。置針方式靈活，可以根據(jù)骨折類型、皮膚軟組織情況隨機組合。由于較少的組件，加之現(xiàn)在有高強度碳纖維連接桿的使用，使得整個支架重量輕，便于活動。適用于脛骨干螺旋形、斜形等簡單骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治時也可使用為脛骨骨折提供臨時穩(wěn)定性。

2.2.2桿式三角構(gòu)型由管狀連接桿、半環(huán)弓、弧形弓、粗直徑螺紋半針、鋼針固定夾和萬向接頭組成。呈立體三角式構(gòu)型，鋼針在脛骨上可以實現(xiàn)多點、多方向和平面的固定，固定較為穩(wěn)定。遠端可以選擇半環(huán)或全環(huán)，位于脛骨干骺端。對脛腓骨干中下段骨折若骨折線累及踝關(guān)節(jié)可以考慮跨關(guān)節(jié)固定。

2.2.3桿式半環(huán)構(gòu)型由管狀連接桿、半環(huán)弓、全針和半針，鋼針固定夾和萬向接頭組成。呈半環(huán)式構(gòu)型，全針與半針結(jié)合的鋼針布局，固定牢穩(wěn)，靈活通用，適用于多發(fā)傷或急診情況下的階段性使用。

2.2.4脛骨環(huán)式構(gòu)型由洞孔環(huán)(全環(huán)、半環(huán)均可)、螺紋連接桿、粗直徑螺紋半針、細(xì)直徑全針、鋼針固定夾和萬向接頭等構(gòu)件組成。呈半環(huán)或全環(huán)構(gòu)型，多點多向多平面鋼針布局。可以實現(xiàn)較為精確的骨折復(fù)位，且術(shù)后仍可以繼續(xù)矯正骨折殘余偏差。穿過脛骨的全針經(jīng)拉張后有著極好的強度，可以滿足患者術(shù)后早期肢體活動甚至負(fù)重行走的要求。適用于脛骨干復(fù)雜骨折或粉碎性骨折的全程治療，肢體延長、骨缺損加壓及骨段滑移、畸形矯正等。

2.3小腿穿針位置根據(jù)解剖特點選擇脛骨安全穿針通道。脛骨穿針位置圖中，肢體處于解剖位置，在肢體的正前方為12點方位，外側(cè)為9點方位，內(nèi)側(cè)為3點方位，此定位系統(tǒng)中肢體脂肪層厚度不影響穿針角度。

2.3.1第一平面脛骨近端穿針。脛骨近端第一平面在膝關(guān)節(jié)水平面正下方，這一平面的前方可觸及脛骨的前側(cè)嵴，其他體表標(biāo)志包括附著在腓骨頭的外側(cè)副韌帶、髕韌帶以及在下方的脛骨結(jié)節(jié)。主要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)中除了腓總神經(jīng)位于股二頭肌后緣，以及隱神經(jīng)走行在髕骨內(nèi)側(cè)邊緣大約10 cm，其他神經(jīng)血管分布脛骨后面略靠外側(cè)。根據(jù)這樣的解剖特點，在第一平面穿針，半針可以選擇2、3、9、10方向，全針可以選擇3-9或8-2，在做8-2的全針穿針時，可以經(jīng)過腓骨小頭打入脛骨，在穿針時可切開小腿后外側(cè)皮膚皮下，顯露至腓骨小頭，以免損傷腓總神經(jīng)。

2.3.2第二平面距膝關(guān)節(jié)12 cm處，脛骨的皮質(zhì)骨逐漸增多。在這個水平位上，腓骨在橫切面更多為三角形的，且腓骨直徑為全長最小點。神經(jīng)血管束在脛骨及腓骨之間也相對居中、在矢狀位上，脛前動靜脈和腓深神經(jīng)在骨問膜上亦居中心位。

2.3.3第四平面此平面位于上一截面下方約6 cm。較上一平面，脛前血管和腓深神經(jīng)向內(nèi)走行，更加靠近脛骨，脛后血管和脛神經(jīng)和腓動靜脈也更加向深處走行。

2.3.4第六平面這個平位于脛骨中下1/3交界處。在此處沿著脛骨內(nèi)側(cè)面仍然可以觸及脛骨，但是由于漸增的肌肉組織，相對而言脛骨是靠近前部的,腓骨通常無法觸及，在這水平面上，脛前動靜脈及腓深神經(jīng)位于更靠后的位置，移行于骨間肌膜鄰接處:脛骨前肌和?母長伸肌覆蓋在這些構(gòu)造處。脛后動靜脈及脛骨神經(jīng)位于比目魚肌和后深肌肉群之間，沿脛后肌下行。3、11、12點位置可用于穿針，9點位置是脛骨外側(cè)脛前血管神經(jīng)束的臨近位置，因此，在3點位置進針時，骨針只能從內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨穿入。在這一平面上，從額狀面上看，插入克氏針時需要靠近脛骨前三分之一平面。1、2、3、4、12點位置在這一平面(第六平面)是最好的進針點，這些部位的穿針對臨近關(guān)節(jié)活動無影響。

2.3.5第8平面臨近踝關(guān)節(jié)2 cm處，脛腓骨在這個平面上是四角形。在這一平面，5和11點位置是經(jīng)骨材料插入的禁忌位置，在這些位置上插入經(jīng)骨材料非常容易損傷脛前、脛后神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。1、2、3、4、8、9、10點位置在這一平面是最佳選點，這些位點打入骨針不會妨礙肌肉軟組織在踝關(guān)節(jié)運動范圍內(nèi)的移動。

2.4小腿穿針注意事項上述的小腿穿針平面和參考通道是結(jié)合了小腿的解剖特點、神經(jīng)血管走行、肌肉分布以及關(guān)節(jié)活動需求等特點設(shè)計，面對不同的患者骨折情況，我們要根據(jù)具體情況來選擇穿針平面和穿針方式，在設(shè)計穿針時需要考慮以下因素：①重視患者的全身情況。對一個傷情重，全身情況差的患者，選擇一個簡單外支架快速有效的解決骨折的穩(wěn)定性，符合損傷控制原則。而對一個全身情況好的骨折盡可能達到良好復(fù)位是我們追求的目標(biāo)；②術(shù)者所掌握的技術(shù)條件和可以利用的外固定器械類型。③穿針點設(shè)計靠近脛骨的遠近段，這兩點有利于控制脛骨的長度恢復(fù)，糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)脛骨力線。近端在脛骨結(jié)節(jié)下，遠端在踝關(guān)節(jié)上可以作為脛骨干骨折的常規(guī)穿針點，這兩個穿針點解剖較為簡單，穿針安全，適合脛骨干各部位骨折。固定針的數(shù)目增多也會增加外固定穩(wěn)定性，對于脛骨干骨折，骨折遠近端各三枚固定針是較為適合的固定針數(shù)量。④穿全針注意避讓小腿的神經(jīng)、血管，結(jié)合各個不同平面的參考通道和方向進行穿針。如果需要從肌肉中穿過，要做小切口切開皮膚、皮下，應(yīng)避免從肌腱中穿過，以免造成患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸活動障礙或屈伸疼痛。在第一平面穿針貫穿腓骨小頭時，小切口切開皮膚皮下，暴露腓骨頭骨面，保護周圍軟組織后再行穿針，避免造成醫(yī)源性的腓總神經(jīng)損傷。⑤半針或螺紋針的直徑為3.5～6.0 mm，一般從脛骨內(nèi)側(cè)向脛骨外側(cè)置入半針或螺紋針，針末端需要穿過對側(cè)骨皮質(zhì)2～3圈螺紋，也就是穿透對側(cè)皮質(zhì)2 mm左右，以獲得最佳把持力。⑥術(shù)中注意事項：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，如果有開放傷口或者感染創(chuàng)面，鋼針的進出點要盡量避開創(chuàng)面，并且距離創(chuàng)面邊緣2 cm以上。

2.5術(shù)后調(diào)整檢查外固定器的位置是否得當(dāng)，對器械壓迫皮膚或影響肢體和關(guān)節(jié)活動者，將器械調(diào)整至適度位置。遠近端的全針盡可能與脛骨解剖軸垂直，以免在施力時滑動。觀察整體固定穩(wěn)定性活動關(guān)節(jié)，若發(fā)現(xiàn)存在不穩(wěn)定要素，可酌情加穿半針。檢查有無鋼針一側(cè)壓迫皮膚，若有皮膚壓迫應(yīng)進行減張，并縫合該側(cè)皮膚切口。對手術(shù)進行綜合評估，注意觀察下肢的血運。最后處理傷口，包扎針孔。

2.6術(shù)后處理①常規(guī)骨外固定術(shù)后治療與護理：開放性骨折應(yīng)選用抗生素治療48～72 h。若出現(xiàn)傷口感染要行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。②功能鍛煉，術(shù)后穿針疼痛緩解后，盡早訓(xùn)練患者行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。若有皮膚軟組織損傷需要處理，在不影響軟組織恢復(fù)的情況下也應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)功能鍛煉。若外固定力學(xué)強度好，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可允許患者離床并扶助行器進行功能訓(xùn)練。行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動的原則為幅度大、頻率小，隨著骨折愈合骨痂強度增加，由部分負(fù)重向全負(fù)重過渡，逐步增加負(fù)重力度。③術(shù)后定期復(fù)查，檢查外固定支架固定針及支架是否穩(wěn)定無松動，拍攝脛腓骨全長X線片，了解骨折端是否有移位及骨折生長情況。若發(fā)生骨折端移位，盡量利用外固定器根據(jù)移位情況進行調(diào)節(jié)，使骨折復(fù)位恢復(fù)。調(diào)整困難時可以考慮斷端復(fù)位后重新穿針固定。對骨折愈合不良者及時進行加壓或斷端清理；對骨折愈合良好者酌情拔除遠近骨折段的半針，或調(diào)整固定剛度，消除應(yīng)力遮擋，增加生理應(yīng)力刺激。④骨折達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后，可拆除外固定器。

2.7常見并發(fā)癥 ①骨筋膜室綜合征：脛腓骨閉合骨折由于骨折出血、軟組織腫脹等原因?qū)е鹿墙钅な覂?nèi)容物增多，會導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。另外穿針過程中的損傷、術(shù)后牽拉、復(fù)位時軟組織的擠壓也可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。②腓總神經(jīng)損傷：術(shù)前常規(guī)行腓總神經(jīng)檢查，在脛腓骨上段骨折時，腓骨小頭的骨折分離移位可以對腓總神經(jīng)造成損傷。術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的主要原因是穿針過程中對神經(jīng)解剖定位不清楚所致。在脛骨第一平面穿針時，全針穿針要經(jīng)過腓骨小頭，建議行小切口顯露腓骨小頭骨面，直視下確認(rèn)無神經(jīng)經(jīng)過，再行自腓骨小頭向內(nèi)側(cè)穿針。③血管損傷：其主要原因為直接的刺傷或血管纏繞造成的撕裂傷。按照脛骨不同平面的參考半針全針通道和方向進行穿針，可有效避免該并發(fā)癥。若術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可控制的出血或肢體明顯腫脹，要及時行彩超明確損傷部位，行手術(shù)探查修復(fù)。④膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動受限：其主要原因為固定針經(jīng)過了肌肉、肌腱和深筋膜，使得患者關(guān)節(jié)活動度下降或由于活動時疼痛而不愿活動關(guān)節(jié)。另外外固定器的阻擋也可以導(dǎo)致膝踝關(guān)節(jié)活動受限。因此術(shù)中穿針要選擇軟組織少的部位，盡量不穿過肌腱、肌肉，必須經(jīng)過肌肉時，需潛行擴大針道，為肌肉滑動留出空間。在安裝外固定器時要充分考慮關(guān)節(jié)活動需求，設(shè)計出預(yù)留關(guān)節(jié)活動空間的安裝方式。⑤針道感染：其主要原因為螺釘松動、局部污染以及針道護理不當(dāng)所致。其中一部分患者針道出現(xiàn)滲液，其形成原因為固定針與皮膚、軟組織的機械摩擦或壓迫所致。⑥固定針疲勞斷裂：任何金屬骨針在受到長期周期性應(yīng)力作用后都會發(fā)生疲勞斷裂。外固定器所有的力學(xué)穩(wěn)定都是通過固定在脛骨干上的固定針實現(xiàn)，因此外固定器與固定針的連接部位由于應(yīng)力集中容易發(fā)生金屬疲勞斷裂。⑦骨折延遲愈合及不愈合。發(fā)生原因首先考慮為外固定器的選擇不當(dāng)。外固定器的剛度太高，形成應(yīng)力遮擋，使得骨折端缺乏有效的應(yīng)力刺激而骨痂形成減少或無法形成骨痂；患者創(chuàng)傷重，皮膚軟組織條件差，導(dǎo)致骨折端血供受到較多破壞，也會導(dǎo)致骨折的延遲愈合及不愈合。

3　推廣方式

舉辦培訓(xùn)班統(tǒng)一培訓(xùn)、接受學(xué)員到我院參觀及學(xué)習(xí)、外派專家指導(dǎo)工作開展。

4　推廣應(yīng)用范圍

二級及三級醫(yī)院骨科或創(chuàng)傷骨科醫(yī)師、主治醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后可以應(yīng)用這項技術(shù)。要求醫(yī)師具有一定的骨折處理經(jīng)驗，熟悉內(nèi)固定操作技巧，掌握小腿解剖常識和骨折愈合機理，了解小腿軟組織損傷的處理原則。