楊業(yè)靜，李林

(南寧市第二人民醫(yī)院，南寧530031)

?

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路結(jié)合錨釘系統(tǒng)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折效果觀察

楊業(yè)靜，李林

(南寧市第二人民醫(yī)院，南寧530031)

目的觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路結(jié)合錨釘系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法對18例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)用帶線錨釘固定骨折塊，術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥、骨折愈合情況，記錄膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對末次隨訪時的患側(cè)及健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。結(jié)果手術(shù)時間平均58 min，骨折一期愈合時間8～12周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動功能良好。后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均由陽性轉(zhuǎn)為陰性，伸屈膝活動度正常。術(shù)后末次隨訪時健側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分為(94.1±2.4)分，關(guān)節(jié)活動度137.9°±4.5°；患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分為(93.1±2.7)分，關(guān)節(jié)活動度135.0°±5.3°；兩側(cè)比較P均>0.05。結(jié)論P(yáng)CL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路安全、迅速，錨釘系統(tǒng)固定牢固可靠，可滿足術(shù)后早期功能鍛煉要求，療效滿意。

后交叉韌帶；撕脫骨折；錨釘；膝關(guān)節(jié)

隨著交通及運(yùn)動損傷的病例增多，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折有增多的趨勢[1]。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可造成膝關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)，導(dǎo)致半月板損傷、軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎甚至畸形。對于移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需手術(shù)復(fù)位固定治療，恢復(fù)韌帶張力，以期較好地恢復(fù)PCL的功能[2，3]。2013年6月～2015年3月，我們采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路結(jié)合錨釘系統(tǒng)治療18例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院同期收治的18例成人PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，男12例、女6例，年齡21～46歲、平均34.6歲，骨折時間7～12 d。騎車摔傷10例，運(yùn)動損傷8例。均為單膝、閉合性損傷，無韌帶實(shí)質(zhì)部損傷。其中左膝12例，右膝6例。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，屈伸活動受限，活動度65°～110°(92.1°±13.4°)，Lachman試驗(yàn)陽性，后抽屜試驗(yàn)陽性。術(shù)前行X線、CT+三維重建檢查，顯示骨折塊移位0.5～10.0 cm，骨塊直徑均不超過2.0 cm。均經(jīng)MRI檢查確診，發(fā)現(xiàn)6例患者并存半月板撕裂，未見內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶及前交叉韌帶損傷。

1.2手術(shù)方法患者俯臥，全麻或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。用氣壓止血帶于大腿根部持續(xù)加壓(壓力45～55 kPa)，小腿前墊以小布團(tuán)，使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，松弛腓腸肌。于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣做弧形切口，跨過膝橫紋近膝后正中線向下4～6 cm，分離皮下組織，注意避開腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌間隙進(jìn)入，分離兩肌間的結(jié)締后，向外牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，顯露后關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊顯露PCL止點(diǎn)，清理血腫、骨塊周圍滑膜及骨床，充分顯露骨折塊。于骨床下后交叉止點(diǎn)下10～15 mm處擰入1～2枚帶線錨釘(施樂輝，直徑5.0 mm)，深度為剛好沒過釘尾。直視下將骨折塊復(fù)位。將錨釘尾線交叉穿過靠近骨折塊的PCL纖維并捉對打結(jié)，尾線覆蓋于PCL脛骨止點(diǎn)及骨折塊表面。確認(rèn)復(fù)位固定穩(wěn)定，PCL張力恢復(fù)后，沖洗創(chuàng)面，縫合關(guān)節(jié)囊，依次關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后立即佩戴可調(diào)節(jié)式后交叉功能支具，伸直位制動，防止脛骨后沉。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后第2天去除彈力繃帶后，開始進(jìn)行疼痛忍受范圍內(nèi)的股四頭肌、腘繩肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練、足背伸-跖屈活動等肌肉練習(xí)，并推動髕骨活動，減輕術(shù)后瘢痕粘連。至少練習(xí)3個月，至去除支具為止。術(shù)后疼痛減輕后扶雙拐下地活動，患肢部分負(fù)重。術(shù)后2周拆線，開始進(jìn)行靜力主動屈膝活動，每日早晚各1次。術(shù)后2周內(nèi)屈伸活動范圍控制在0°～90°，至術(shù)后3個月內(nèi)鍛煉患膝屈伸在0°～120°內(nèi)，去除支具。術(shù)后6～8周視骨折情況和患肢功能康復(fù)情況脫拐，患肢全負(fù)重活動。術(shù)后半年逐漸恢復(fù)傷前活動水平。

1.4觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后骨折塊復(fù)位及愈合情況，評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后第4周起，每2周回院復(fù)診，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動功能。于末次隨訪時應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]評估健側(cè)及患側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)果

手術(shù)過程順利，用時45～70 min、平均58 min。手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)中出血20～65 mL、平均46.7 mL，無神經(jīng)、血管損傷，無深靜脈血栓形成。術(shù)后隨訪6～16個月、平均10.2個月，骨折愈合時間8～12周，均為一期愈合。術(shù)后末次隨訪，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動功能良好；Lachman試驗(yàn)、后抽屜試驗(yàn)均陰性，伸屈膝活動度正常。末次隨訪時健側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分94～98(94.1±2.4)分，關(guān)節(jié)活動度130°～145°(137.9°±4.5°)；患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分86～96(93.1±2.7)分，關(guān)節(jié)活動度125°～140°(135.0°±5.3°);兩側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3　討論

PCL的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定，限制脛骨后移，參與限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及旋轉(zhuǎn)活動[4]。脛骨受到向后的直接暴力或極度屈膝使脛骨相對股骨移位是引起PCL損傷的原因[5]。PCL纖維是跨關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，PCL止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊間常有軟組織的嵌入[6]，因此非手術(shù)治療效果不佳，常發(fā)生骨折不愈合[7]。早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療可實(shí)現(xiàn)滿意的骨塊復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，療效滿意[8]。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療時，傳統(tǒng)手術(shù)入路多采用膝關(guān)節(jié)后正中“S”形或倒“L”形切口，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與血管神經(jīng)鞘之間分離顯露[9]。該入路緊貼血管神經(jīng)鞘，容易損傷血管、神經(jīng)，近年已逐漸被膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路替代[10]。后側(cè)入路、改良后側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路等手術(shù)入路相對復(fù)雜且需特別保護(hù)腘窩血管神經(jīng)，部分離斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或剝離外側(cè)頭肌易造成術(shù)后屈膝力量減弱[11，12]。本研究采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路[10，13]從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌之間進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉即可暴露后關(guān)節(jié)囊，無需分離腘窩血管、神經(jīng)，操作簡便，創(chuàng)傷小，避免損傷腓腸肌、腘窩血管神經(jīng)，術(shù)后瘢痕形成少，不過分分離組織，切口不愈合的發(fā)生率降低，且不影響術(shù)后屈膝活動，適合作為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)入路。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的固定物包括鋼絲、縫線以及松質(zhì)骨螺釘或可吸收鏍釘?shù)萚14]?？p線錨釘是新發(fā)展的內(nèi)固定材料，可在受傷組織愈合期間提供持續(xù)的張力。其優(yōu)勢在于自帶攻鉆和手柄，手術(shù)僅需暴露植入位置骨面，無需鉆孔，直視下復(fù)位確切；錨釘沒入脛骨皮質(zhì)下，減少釘尾激惹，組織兼容性好，無需二次手術(shù)取出。對較小的撕脫骨折塊，1～2枚錨釘即可實(shí)現(xiàn)有效固定。錨釘固定成功的關(guān)鍵是錨釘植入的位置和尾線交叉編織穿過PCL脛骨止點(diǎn)的纖維和緊貼骨折塊?？p線錨釘提供有效強(qiáng)度的把持力度，并且可以增加錨釘?shù)奈恢藐P(guān)系和數(shù)量，進(jìn)一步增加固定效果[15]。本研究所選病例骨折塊移位程度不大，4根縫線與韌帶編織縫合覆蓋在骨折塊的表面，固定穩(wěn)固。術(shù)中固定不滿意者可于骨床旁10～15 mm距第1枚錨釘約10 mm再擰入1枚帶線錨釘，縫線再次與PCL纖維編織縫合打結(jié)。同時，術(shù)后立即伸直位使用后交叉支具保護(hù)，可以給予脛骨上端局部向前的支撐力，防止骨折塊松動和脛骨后沉。術(shù)后采取相對保守的鍛煉方式，推動髕骨減輕膝關(guān)節(jié)粘連并鍛煉肌肉力量，不強(qiáng)求過早、高角度的屈膝鍛煉。待骨折塊部分愈合后，再加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動鍛煉。末次隨訪患膝后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性，復(fù)查X線提示骨折塊愈合，Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動范圍與健側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明患膝已恢復(fù)至術(shù)前功能。

綜上所述，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折采取小切口后內(nèi)側(cè)入路顯露充分、時間短、安全并發(fā)癥少，術(shù)后粘連少，對術(shù)后功能鍛煉影響少；錨釘固定系統(tǒng)對骨折塊小、移位少的PCL撕脫骨折固定準(zhǔn)確牢固，固定物并發(fā)癥少；術(shù)后配合適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)鍛煉，可獲得滿意的臨床療效。

[1] Chen W, Tang D, Kang L, et al. Effects of microendoscopy-assisted reduction and screw fixation through a single mini-incision on posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(4):429-435.

[2] White EA, Patel DB, Matcuk GR, et al. Cruciate ligament avulsion fractures: anatomy, biomechanics, injury patterns, and approach to management[J]. Emerg Radiol, 2013，20(5):429-440.

[3] Chen SY, Cheng CY, Chang SS, et al. Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J]. Arthroscopy, 2012,28(10):1454-1463.

[4] Chandrasekaran S, Ma D, Scarvell JM, et al. A review of the anatomical, biomechanical and kinematic findings of posterior cruciate ligament injury with respect to non-operative management[J]. Knee, 2012,19(6):738-745.

[5] Singla R, Devgan A, Gogna P,et al. Fixation of delayed union or non-union posterior cruciate ligament avulsion fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2014,22(1):70-74.

[6] Kocher MS,Micheli LJ, Gerbino P, et al. Tibial eminence fractures in children: prevalence of meniscal entrapment[J]. Am J Sports Med, 2003,31(3):404-407.

[7] Valis P, Repko M, Krbec M, et al. Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2008,75(1):34-39.

[8] Wajsfisz A, Makridis KG, Van Den Steene JY, et al.Fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture with the use of a suspensory fixation[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012,20(5):996-999.

[9] 劉金標(biāo),鄧冰,黃鋼,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下膝后內(nèi)側(cè)切口治療急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013(5):591-593.

[10] Zhang X, Cai G, Xu J, et al. A minimally invasive postero-medial approach with suture anchors for isolated tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament[J]. Knee, 2013,20(2):96-99.

[11] Gwinner C, Kopf S, Hoburg A, et al. Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament using the tightrope fixation device[J]. Arthrosc Tech, 2014,3(3):e377-382.

[12] Jazayeri SM, Esmaili JA, Karami M. A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009,17(3):244-247.

[13] Sabat D, Jain A, Kumar V. Displaced posterior cruciate ligament avulsion fractures: a retrospective comparative study between open posterior approach and arthroscopic single-tunnel suture fixation[J].Arthroscopy, 2016,32(1):44-53.

[14] Yip DK, Wong JW, Chien EP. Arthroscopic surgery in the posterior compartment of the knee: Suture fixation of anterior and posterior cruciate ligament avulsions[J]. Arthroscopy, 2003,19(3):23E.

[15] Kuroda S, Ishige N, Mikasa M. Advantages of arthroscopic transosseous suture repair of the rotator cuff without the use of anchors[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013,471(11):3514-3522.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.034

R683

B

1002-266X(2016)22-0087-03

2015-09-18)