馬牧野，馬進強， 唐夢琦，曹海虹，譚暉，尹文強，陳鐘鳴

(1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫(yī)院)

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運用史密斯模型分析評價新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)政策

馬牧野1，馬進強2， 唐夢琦1，曹海虹1，譚暉1，尹文強1，陳鐘鳴1

(1濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫(yī)院)

摘要：社會辦醫(yī)是新醫(yī)改形勢下打破公立醫(yī)療機構的長期壟斷、引入競爭機制的關鍵，運用史密斯模型分析評價政策效果，發(fā)現(xiàn)社會辦醫(yī)政策在政策環(huán)境上面臨巨大挑戰(zhàn)，在政策設計上面臨多方面政策瓶頸，在執(zhí)行機構上存在著服務有限、監(jiān)管缺失，目標群體的認同度、參與度不高。針對存在的問題，應采取有效措施及時進行政策調(diào)整、修正和完善，根據(jù)政策執(zhí)行過程的評價不斷對政策進行科學分析與改進。

關鍵詞：史密斯模型；新醫(yī)改；社會辦醫(yī)；分析評價

隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的持續(xù)增長，對醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展提出了更高的要求，而打破公立醫(yī)療機構的長期壟斷、引入競爭機制則成為關鍵[1]。社會辦醫(yī)，即利用社會資本舉辦醫(yī)療機構，有利于滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求。因此，鼓勵社會資本辦醫(yī)成為新醫(yī)改政策的一大亮點[2]。2014~2015年，我們運用史密斯模型對新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)相關政策進行簡要分析評價，為日后進一步改進完善社會辦醫(yī)政策提供重要理論參考。

1政策回顧

2009年國務院印發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]提出，堅持非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)院共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系；要求積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制；鼓勵各類社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構。2010年，國務院發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等5個相關部門聯(lián)合發(fā)布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》[4]，從社會資本舉辦醫(yī)療機構的準入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管和發(fā)展等方面細化了促進非公立醫(yī)療機構發(fā)展的具體政策措施，以消除阻礙非公立醫(yī)療機構發(fā)展的政策障礙，保證非公立醫(yī)療機構在準入、執(zhí)業(yè)、人才引進等方面與公立醫(yī)療機構享受同等待遇。2013年發(fā)布的《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，要引導非公立醫(yī)療機構向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展，鼓勵發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團[5]。2014年1月，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》，提出優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構，加快形成以非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充的社會辦醫(yī)體系[6]。由此可見，新醫(yī)改有關鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策陸續(xù)出臺，使我國的社會辦醫(yī)迎來了快速發(fā)展的好時期。

2研究方法

史密斯模型是一個用于對政策執(zhí)行過程的相關要素進行系統(tǒng)分析的理論框架模型[7]。史密斯模型由理想化的政策、政策環(huán)境、執(zhí)行機構和目標群體四大要素構成[8]，4種要素保持互動狀態(tài)，相互作用、相互影響。而政策執(zhí)行過程就是從4種要素互動的緊張狀態(tài)經(jīng)過處理走向平緩狀態(tài)的過程，政策執(zhí)行結果則通過回應和反饋重新作用于政策修定或制定新政策上[9]。

3分析與討論

3.1理想化的政策在設計中存在缺陷和不足史密斯模型中理想化的政策即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、政策類型、政策淵源、政策范圍以及受到的支持度和社會認同度等。從實際情況看，社會辦醫(yī)政策在實際執(zhí)行過程中存在一定的政策偏差現(xiàn)象；在對社會辦醫(yī)政策制定中，對其政策形式、政策類型沒有明確的界定；現(xiàn)有社會辦醫(yī)政策在實施過程中面臨稅收、醫(yī)保定點等相關政策和法規(guī)形成的阻力，說明在政策制定中未能全面考慮；政策制定和執(zhí)行中對政策公正、公開、透明等方面考慮較少，導致部分公眾對政策的支持度和關注度不高。

3.2社會辦醫(yī)的政策環(huán)境較為復雜，提供的支持力度不夠當前推行社會辦醫(yī)的政策環(huán)境復雜多樣，受到不同地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化和技術水平的影響和制約，并未實現(xiàn)“結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)”。對于社會辦醫(yī)的發(fā)展來說，在經(jīng)濟方面首要的制約因素是貸款融資困難，使其經(jīng)常受到資金鏈斷裂等來自經(jīng)濟、金融等方面的威脅。在政府財政補貼缺乏或者不足的情況下，社會辦醫(yī)療機構更加依靠市場發(fā)展空間，而公立醫(yī)療機構在規(guī)模、實力、人才、保障等方面強于社會辦醫(yī)療機構，使后者在市場競爭中處于不利地位，導致市場發(fā)展的空間不足，生存壓力巨大[10]?，F(xiàn)階段的社會辦醫(yī)政策在執(zhí)行和管理中的政策經(jīng)驗不足，使其在復雜多變的環(huán)境中摸索前進。

3.3執(zhí)行機構的服務能力有限，缺乏有效監(jiān)管史密斯模型中的執(zhí)行機構不僅指執(zhí)行機關的結構和人員，還包括管理和執(zhí)行的方式、方法、技巧和能力等[11]。社會辦醫(yī)療機構的上級部門管理者對新醫(yī)改形勢下新出臺的社會辦醫(yī)政策往往認識不夠，導致在管理過程中出現(xiàn)偏差；社會辦醫(yī)療機構醫(yī)務人員技術水平往往不高，工作能力不能滿足患者的實際需求，硬件和服務質(zhì)量有待提高；現(xiàn)階段針對社會辦醫(yī)行為的各項條例、規(guī)章、制度尚不健全，在監(jiān)管方面存在漏洞，不能做到有效監(jiān)管，容易滋生腐敗行為；部分社會辦醫(yī)療機構為了自身利益，出現(xiàn)誘導需求、惡性競爭等不良現(xiàn)象，導致醫(yī)療資源浪費和居民合法權益受損等一系列問題。

3.4目標群體認同度和參與度不高，受傳統(tǒng)觀念影響大史密斯模型中的目標群體指由于特定的政策決定而須調(diào)整行為的群體，包括目標群體的組織和制度化程度、接受領導的程度和參與程度等[11]。當前居民對社會辦醫(yī)政策的認同度有待提升，主觀感知受益程度較低，導致其對社會辦醫(yī)政策的信心不高；部分居民的傳統(tǒng)觀念根深蒂固、仍未改變，對公立醫(yī)療機構仍有著較強的依賴性，認為其相對于社會資本舉辦的醫(yī)療機構來說更具有公益性[12]、保障性與安全感，特別是部分經(jīng)濟條件較差地區(qū)的居民，導致其很少去社會辦醫(yī)療機構就醫(yī)。

4總結與建議

社會辦醫(yī)政策的運行過程是一項復雜的活動，需要不同要素之間的相互影響和相互作用。如何全面、客觀地分析、評價社會辦醫(yī)政策運行中存在的問題并及時進行政策調(diào)整、修正和完善，是該政策能否達到預期政策目標和效果的基本前提。通過分析評價，現(xiàn)有的社會辦醫(yī)政策在政策設計上仍面臨多方面的政策瓶頸[13]，在政策環(huán)境上面臨巨大挑戰(zhàn)，在執(zhí)行機構上存在著服務有限、監(jiān)管缺失的問題，在目標群體方面存在著認同度、參與度不高等問題。針對這些問題，應加強對發(fā)展社會辦醫(yī)重要性的認識，注重對社會辦醫(yī)政策內(nèi)外環(huán)境的分析評價；加強對政策形式、類型的界定，充分考慮政策的全面性、靈活性和透明度；努力提升服務能力，完善對社會辦醫(yī)的監(jiān)督管理機制，強化督導和考核評估，堅決杜絕不良行為；努力提高目標群體的認同度和參與度，沖破傳統(tǒng)觀念的束縛，使更多的人認可社會辦醫(yī)政策。另外，還應及時關注該政策執(zhí)行過程的評價，從而不斷地對政策進行科學分析與改進。

本研究通過運用史密斯模型框架，對新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)政策的運行進行了系統(tǒng)分析，較為全面地剖析了社會辦醫(yī)政策運行中存在的問題，為進一步完善社會辦醫(yī)政策、促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了科學依據(jù)與重要參考。

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(收稿日期：2015-12-12)·綜述·

中圖分類號：R197.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.043

通信作者：馬進強(E-mail: majinqiang64@126.com)

基金項目：教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃課題(NCET-11-1032)。