趙樹田，屈平保，錢海寧，鐘景琦，杜廣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察

趙樹田，屈平保，錢海寧，鐘景琦，杜廣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

摘要：目的觀察微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法將66例青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例，分別采用MPCNL及MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，比較兩組手術(shù)療效、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、2周結(jié)石排凈率增加(P均<0.05)；觀察組術(shù)后Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛者比例為15.2%，顯著低于對(duì)照組的39.4%(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥中肉眼血尿、腎絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可提高結(jié)石排凈率，減輕術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；嵌頓性結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡；并發(fā)癥；青年人

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石一直是泌尿外科的治療難點(diǎn)[1，2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)以其創(chuàng)傷小、療效佳及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為各種復(fù)雜性輸尿管及腎結(jié)石首選的治療方法。由于嵌頓性結(jié)石的特殊性，仍存在部分硬鏡無法到達(dá)的位置[3，4]。2014年1月～2015年12月，我們采用MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、腎盂靜脈造影(IVP)或CT檢查確診嵌頓性輸尿管結(jié)石；②年齡18～45歲，結(jié)石位于L4至腎盂連接部的輸尿管結(jié)石，停留時(shí)間>2個(gè)月；③排除合并腎功能不全、凝血功能障礙及嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者。選擇同期我院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)者66例，男40例、女26例，年齡(34.2±4.8)歲；結(jié)石位于左側(cè)輸尿管41例、右側(cè)25例，結(jié)石直徑(8.6±3.7)mm；均伴有不同程度腎積水，腎積膿8例；ESWL治療失敗24例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照各33例，兩組資料具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議，患者或家屬知情同意。

1.2手術(shù)方法兩組均行MPCNL。選擇全身麻醉，取膀胱結(jié)石位。采用Wolf標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入5～7 F輸尿管導(dǎo)管，固定后改為俯臥位。在B超定位機(jī)引導(dǎo)下，在第11～12肋間與肩鉀線及腋后線之間的區(qū)域進(jìn)行穿刺。置入大小適宜的斑馬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)至16 F后再插入peelaway鞘作為工作通道。在電視監(jiān)視下插入腎鏡，定位輸尿管開口；找到結(jié)石位置，利用鈥激光或氣壓彈道碎石。使金屬鞘盡量靠近輸尿管，避免結(jié)石進(jìn)入腎盂；并通過輸尿管導(dǎo)管注水將結(jié)石沖出體外，較大結(jié)石鉗夾取出。術(shù)后置入5～7 F雙J管及20 F腎造瘺管。觀察組對(duì)硬鏡無法處理的結(jié)石，將斑馬導(dǎo)絲通過腎鏡插入輸尿管后，再沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染治療，2～4 d復(fù)查腹部平片了解結(jié)石殘留情況，并拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)療效：比較兩組手術(shù)時(shí)間、碎石成功率、2周結(jié)石排盡率。以結(jié)石完全被擊碎為直徑≤2 mm的結(jié)石顆粒為碎石成功；術(shù)后2周復(fù)查泌尿系B超或KUB未見結(jié)石殘留為結(jié)石排盡。②術(shù)后疼痛：輸尿管及腎臟區(qū)域無疼痛不適為0級(jí)，出現(xiàn)間歇性疼痛但未影響生活及工作為Ⅰ級(jí)，絞痛明顯且無法忍受為Ⅱ級(jí)，劇烈疼痛需使用鎮(zhèn)痛藥物為Ⅲ級(jí)。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后高熱、肉眼血尿、腎絞痛及泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較行成組t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為(46.5±9.6)min，對(duì)照組為(40.4±8.7)min，P<0.05。觀察組碎石成功率及2周結(jié)石排凈率均100%，對(duì)照組分別為93.9 %(31/33)、 87.9 %(29/33)，觀察組2周結(jié)石排凈率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛程度者比例為15.2%(5/33)，顯著低于對(duì)照組的39.4%(13/33)，P<0.05。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)高熱2例、肉眼血尿2例、腎絞痛1例、泌尿系感染3例，對(duì)照組分別為3、7、6、5例，觀察組術(shù)后并發(fā)肉眼血尿、腎絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因其結(jié)石部位、大小及分布等較為特殊，保守治療與常規(guī)取石、碎石效果均不理想，難以完全排除或排凈，且易引起尿路感染、石街等并發(fā)癥。因此，迄今為止臨床上對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法仍存在較大爭議[5]。隨著微創(chuàng)理念的普及，MPCNL已成為腎臟及輸尿管結(jié)石的最重要的手術(shù)方法之一，尤其是復(fù)雜性結(jié)石的首選；其不僅可在取凈結(jié)石的同時(shí)降低損傷，還可最大限度保護(hù)腎臟功能，但術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染及周圍臟器損傷等并發(fā)癥[6,7]，故多適用于與身體狀況較好的中青年患者。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、經(jīng)皮腎通道穿刺部位的定位難度及輸尿管硬鏡角度的局限性等多方面原因，MPCNL術(shù)中腎鏡最遠(yuǎn)只能深入輸尿管上段距腎門6～7 cm處，從而可能造成術(shù)后結(jié)石殘留[8,9]。輸尿管軟鏡具有鏡體纖細(xì)、柔韌性好等優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到硬鏡所無法到達(dá)的輸尿管遠(yuǎn)端及腎盂、腎盞。本研究結(jié)果顯示，兩組均取得理想的碎石成功率，觀察組雖手術(shù)時(shí)間有所增加，但2周結(jié)石排凈率明顯提高。說明MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡取石可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而取得更好的療效。與陳南輝等[10]研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組術(shù)后的Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛者比例顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥中肉眼血尿、腎絞痛的發(fā)生率也明顯減少。輸尿管軟鏡作為一種經(jīng)人體自然通道的技術(shù)，采用“邊削法”碎石，即沿結(jié)石周邊削起，逐步延伸至結(jié)石中央，可最大限度粉碎結(jié)石并避免上移[11～13]。在輸尿管軟鏡的輔助下，遠(yuǎn)端取石操作簡便易行，同時(shí)由于術(shù)中結(jié)石粉碎徹底，清除率高，排石過程所致疼痛明顯緩解。因此， MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，可提高結(jié)石排凈率，減輕機(jī)體損傷與術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究觀察時(shí)間較短，樣本量有限，其遠(yuǎn)期療效及安全性需積累樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(收稿日期：2015-11-04)

中圖分類號(hào)：R693

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.036

通信作者：杜廣(E-mail: zht8011@163.com)