陜西省高陵縣醫(yī)院(高陵710200)　雷　軍

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三踝骨折40例手術(shù)治療體會

陜西省高陵縣醫(yī)院(高陵710200)雷軍

摘要目的：探討三踝骨折的手術(shù)治療方法和臨床療效。方法：40例閉合性三踝骨折患者，損傷按照Lauge-hansen分類:旋前外旋型14例，IV度損傷10例，旋前外展型III度損傷5例，旋后外旋型IV度損傷11例。行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后通過回訪、臨床檢查、影像學(xué)檢查，對臨床結(jié)果進行評估。結(jié)果：39例患者傷口均獲一期愈合。1例患者二期愈合。40例患者術(shù)后獲14～32個月(平均19個月)隨訪。骨折愈合時間為10～18周(平均13.3周)。結(jié)論：對三踝骨折的患者，通過術(shù)前的規(guī)范跟骨牽引，約10 d左右，熟練的手術(shù)操作解剖復(fù)位可獲得較滿意的效果。

主題詞踝關(guān)節(jié)踝損傷/外科學(xué)骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法

踝部骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是在踝跖屈扭傷，力傳導(dǎo)引起骨折。由于間接暴力的大小，作用方向，踝足所處的姿勢不相同，因此發(fā)生不同類型的骨折。有時暴力直接打擊也可發(fā)生復(fù)雜性骨折[1]。2008年11月至2014年6月，我科共對40例三踝骨折患者行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料本組40例，男24例，女16例，年齡20～76歲，平均44.3歲。致傷原因：交通傷12例，扭傷28例。所有患者踝關(guān)節(jié)均有明顯的青紫腫脹和不同程度的瘀血癍伴有水泡。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位X線片。CT掃描、三維重建檢查。術(shù)前常規(guī)行跟骨牽引7～14d，待皮膚出現(xiàn)皺褶后或水泡上皮化后[2]，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

2手術(shù)方法在連續(xù)硬膜外麻醉下或全身麻醉下手術(shù)，患側(cè)使用股部止血帶。患者取側(cè)臥位，患肢在上，先行外踝及腓骨的固定，取腓骨后1橫指，繞腓骨尖之切口，切口宜稍大，利于保護皮膚軟組織。將皮瓣全層掀至前方，將腓骨干骨折線完全暴露至腓骨長短肌之前方，用腓骨遠端解剖板行腓骨固定，遠端腓骨膨大使用松質(zhì)螺釘，近端用皮質(zhì)螺釘。第2步行后踝骨折的復(fù)位固定，從腓骨長短肌和脛骨后肌之間的間隙進入后踝，可直視到達后踝部。由于腓骨的解剖復(fù)位，可因后脛腓韌帶牽拉將后外側(cè)骨塊解剖復(fù)位，但由于有的患者牽引時間的過長，致使難以復(fù)位。需將骨剝插入到后踝骨折端，將后踝骨折塊進行解剖復(fù)位。通常是將上方缺損的“△”尖可作為復(fù)位的標(biāo)志。一手將骨剝分離后踝之?dāng)喽?，另一手拇指按住?fù)位。不打開其下方的后側(cè)關(guān)節(jié)囊，用4.5空心釘導(dǎo)針臨時固定于后踝凸起部。C臂透視位置滿意，在行術(shù)中踝關(guān)節(jié)側(cè)位透視時，后踝骨折線可能被鋼板擋住以致不能準(zhǔn)確觀察復(fù)位情況，此時需行多個踝關(guān)節(jié)斜位透視檢查。置入空心釘。長度：女36～38 mm，男38～40 mm。如果內(nèi)側(cè)亦有骨折塊，可同外后側(cè)骨塊方法一樣，一同一次解決固定。通過空心釘?shù)募訅鹤饔脧?fù)位固定。第3步行內(nèi)踝固定，需改變體位至仰臥位，行內(nèi)踝尖上之弧形切口，依次切開皮膚各層，找到內(nèi)踝骨折塊的前緣、外緣，小心勿損傷，內(nèi)踝前緣的大隱靜脈和伴行的隱神經(jīng)。以兩枚3.5 mm空心釘固定。行C臂透視踝穴位、正側(cè)位判斷復(fù)位固定情況。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用短腿石膏托固定4周。4周后主動被動活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2月可以部分負重，X線片示骨折愈合方可完全復(fù)重功能鍛煉。遵循 “動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作” 的16字方針。

3結(jié)果39例患者傷口均獲一期愈合。1例二期愈合。40例患者術(shù)后隨訪14～32個月(平均19個月)，骨折愈合時間為10～18周(平均13.3周)。

討論

踝關(guān)節(jié)骨折多是由于過度內(nèi)、外旋造成。根據(jù)暴力大小的不同可造成踝部扭傷及不同類型的骨折，如單純內(nèi)踝、單純外踝及雙踝及三踝骨折。

三踝骨折的手術(shù)治療順序：一般遵循腓骨遠端骨折→后踝骨折→下脛腓聯(lián)合損傷→內(nèi)踝的順序。后踝骨折的處理是手術(shù)重點也是難點。其特點是骨折塊移位，脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎、壓縮。朱種庚等[3]認為后踝累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%以上時，距骨穩(wěn)定性明顯下降，易向后上方脫位。Goreham-voss等[4]研究認為如果骨折線部位臺階≥2mm，常發(fā)生踝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。后踝骨折塊解剖復(fù)位的準(zhǔn)確度，關(guān)節(jié)面平整程度是其治療的關(guān)鍵，也是判定遠期療效的重要標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)時機的選擇：三踝骨折軟組織損傷大多嚴(yán)重，局部軟組織覆蓋少，足背內(nèi)外踝處易出現(xiàn)軟組織的腫脹及張力性水泡，Scott等[5]觀點是在踝關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)前進行手術(shù)治療，即傷后6～8h內(nèi)。此時腫脹全是血腫，組織無水腫。這種情況下通?？梢宰龅绞中g(shù)切口的一期閉合。本組病例僅1例(早期病例)這樣手術(shù)，術(shù)后傷口滲出明顯，經(jīng)兩月?lián)Q藥，傷口才達愈合。現(xiàn)我科多采取跟骨牽引來進行術(shù)前準(zhǔn)備，大約為3kg左右，需常常觀察軟組織情況及牽引位置，位置不佳可因骨塊將軟組織“越頂越差”，失去手術(shù)最佳時機。待7～14d患肢腫脹消退，皮紋出現(xiàn)后，“水泡上皮化”后再進行手術(shù)治療。如果皮膚軟組織條件不佳，急于手術(shù)，常出現(xiàn)術(shù)后患肢腫脹明顯，傷口愈合不良，感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

下脛腓骨聯(lián)合的處理：下脛腓聯(lián)合韌帶完整性在踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起有重大作用[6]。我們認為踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外結(jié)構(gòu)經(jīng)過內(nèi)固定穩(wěn)定后且三角韌帶完整的患者無需進行下脛腓聯(lián)合固定。由于韌帶軟組織通過瘢痕的愈合來提供足夠力量，可達到對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。行手術(shù)治療的三踝骨折，解剖復(fù)位是一方面的因素，另一方面手術(shù)的目的是通過堅強的內(nèi)固定而達到踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的目的，因三踝骨折的患者皮膚軟組織或多或少的損傷，通過牽引后行手術(shù)治療，皮膚軟組織條件雖有所改善，但經(jīng)過手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，皮膚軟組織仍亦出問題，我科多采用石膏托固定，有利于軟組織的愈合，也有利于下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，便于穩(wěn)定局部，使軟組織愈合。石膏固定的4～6周后行功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)良好，避免了下脛腓內(nèi)固定造成的螺釘斷裂，損傷加重，花費偏高等缺點。

對于三踝骨折只要掌握好手術(shù)時機，術(shù)中的熟練操作和術(shù)后的正確功能鍛煉，爭取一個止血帶下完成手術(shù)(約為1.5h)，可達到良好的效果。但和絕大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣本組有1例患者不能達到滿意結(jié)果，像所有創(chuàng)傷骨折一樣，社會因素對治療效果有一定的影響[7]。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：796.

[2]邱貴興.骨折手冊[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：348.

[3]朱種庚，董斌，方鎮(zhèn)沫，等.CT在三踝骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，24：269-270.

[4]Gorehan-voss CM，Mckinley T，Brown TD.A finite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion[J].J Biomech，2010，40：3438-3447.

[5]Scott Am.Diagnosis and treatment of ankle fractures[J].Radiol Technol，2010，81：457-475.

[6]姚真，丁沈敏.下脛腓聯(lián)合損傷診治進展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9：279-281.

[7]王滿宜，曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：665.

(收稿：2015-04-29)

【中圖分類號】R684.7

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.033