胡鵬程，劉達興

(1遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563003；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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傳統(tǒng)及改良左心房折疊術(shù)在巨大左心房治療中的應(yīng)用進展

胡鵬程1,2*，劉達興2

(1遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563003；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

巨大左心房超聲心動圖上表現(xiàn)為心房直徑>65 mm，左心室底部心肌向內(nèi)彎曲，并且橫在擴張的左心房與左心室之間，后基底部分通常在舒張期向內(nèi)彎曲超過30 mm。左心房折疊術(shù)可以全方位、立體的減小左心房容積，常用手術(shù)術(shù)式有多種，包括左心耳內(nèi)荷包結(jié)扎術(shù)、二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)、左心房頂部折疊術(shù)、左心房右側(cè)壁房間隔折疊切除術(shù)、綜合折疊術(shù)、部分自體心臟移植環(huán)切術(shù)及改良迷宮手術(shù)或射頻消融術(shù)聯(lián)合左房折疊術(shù)。

心房折疊術(shù)；巨大左心房；左心耳內(nèi)荷包結(jié)扎術(shù)；二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)；左心房頂部折疊術(shù)；左心房右側(cè)壁房間隔折疊切除術(shù)；部分自體心臟移植環(huán)切術(shù)

長期瓣膜病變可致左心房擴大，甚至引起巨大左心房(GLA)。于偉勇等[1]采用系統(tǒng)聚類分析法，對GLA進行了形態(tài)學(xué)分型，根據(jù)左心房的左、右側(cè)心胸比，將GLA分為左側(cè)型(L型)、右側(cè)型(R型)和雙側(cè)型(B型)；根據(jù)左支氣管遠端與近端內(nèi)徑比值和左支氣管與氣管內(nèi)徑比值又將L型和B型再分為左后下(LⅠ型和BⅠ型)和左后上(LⅡ型和BⅡ型)2個亞型。GLA壓迫周圍組織，嚴重影響心肺功能，容易形成左房血栓，誘發(fā)心律失常，增大心臟手術(shù)風(fēng)險，且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。文獻[2]報道，左心房擴大可能是猝死發(fā)生的危險因素之一。在心臟瓣膜手術(shù)基礎(chǔ)上的左心房折疊術(shù)(LAP)治療心臟瓣膜病伴GLA療效明確，根據(jù)心房形態(tài)及病情，選擇不同術(shù)式，對患者術(shù)后心、肺功能恢復(fù)和預(yù)后改善均有益處。臨床上常用的LAP術(shù)式有多種，各種術(shù)式有不同形成特點、適應(yīng)證等。本文就傳統(tǒng)及改良左心房折疊術(shù)在巨大左心房治療中的應(yīng)用進展作一綜述。

1　傳統(tǒng)左心房折疊術(shù)的應(yīng)用

1.1左心耳內(nèi)荷包結(jié)扎術(shù)左心耳內(nèi)荷包結(jié)扎術(shù)是治療GLA的常規(guī)術(shù)式，其可減輕對左心室后壁及左肺的壓迫，為GLA合并心房纖顫或心房內(nèi)血栓形成者的常用治療方法。此術(shù)式適合于左向后下壓迫的LⅠ型、左向后上壓迫的LⅡ型及向雙側(cè)顯著擴大的B型，尤其適用于左側(cè)支氣管和肺影響嚴重的BⅡ型。手術(shù)中在左心耳內(nèi)荷包縫合縫閉左心耳或在心外左心耳基底部結(jié)扎左心耳，用不可吸收縫線雙重結(jié)扎。許多外科中心在施行手術(shù)的過程中，常規(guī)切除或結(jié)扎左心耳，減少術(shù)后左房血栓并發(fā)癥發(fā)生，促進左房功能的恢復(fù)，以減少腦卒中的發(fā)生。2006年美國心臟病學(xué)會指南建議，在二尖瓣手術(shù)中要切除左心耳。歐洲心臟病學(xué)會2012年心房顫動(房顫)指南更新摘要中指出，左心耳封堵術(shù)(包括外科左心耳切除術(shù))可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中高危風(fēng)險的房顫患者的治療措施，其推薦級別為Ⅱb級。目前，無明確證據(jù)表明左心耳切除或封堵術(shù)可以減少房顫患者腦卒中的發(fā)生，尚缺少大規(guī)模、長期的系統(tǒng)隨訪研究，即使房顫患者行左心耳切除或封閉術(shù)，仍有必要抗凝治療。近年Bakhtiary對259例心臟病合并房顫患者行手術(shù)治療，術(shù)中將LAA用不可吸收縫線雙重結(jié)扎，術(shù)后經(jīng)食道超聲檢查均完全閉塞，無LAA“自發(fā)性顯影”現(xiàn)象。主要并發(fā)癥風(fēng)險為臨近結(jié)扎位置出血，2例患者因出血行二次手術(shù)止血。此方法相對簡單、安全，但遠期有效性有待隨訪研究。

1.2二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)是治療LAP的基本方法，二尖瓣環(huán)旁折疊左心房下后壁，可減少對左心室基底部和食道的壓迫。適合于向左后下壓迫的LⅠ型、向左后上壓迫的LⅡ型、部分壓迫左、右心室內(nèi)側(cè)基底部的R型及向雙側(cè)顯著擴大的B型，尤其適用于左側(cè)支氣管和肺影響嚴重的BⅡ型。二尖瓣環(huán)旁折疊術(shù)的成型方式為采取連續(xù)縫合法置換瓣膜，環(huán)縮二尖瓣瓣環(huán)；從左心耳根部開始沿二尖瓣環(huán)左上角，距瓣環(huán)約1 cm處，沿瓣環(huán)向右折疊，折疊寬度視左心房增大程度而定，一般為2～4 cm，3-0或4-0 Prolene線連續(xù)縫合。

1.3左心房頂部折疊術(shù)左心房頂部折疊術(shù)可減少左心房對左主支氣管和左肺的壓迫，減輕對主動脈的推移；適合于向左后上壓迫的LⅡ型及對左側(cè)支氣管、肺影響嚴重的BⅡ型；可減輕左心房對左支氣管、肺的壓迫。左心房頂部折疊術(shù)從左心耳根部距左肺靜脈開口約1 cm，經(jīng)左心房頂?shù)阶蟆⒂曳戊o脈開口間，根據(jù)張力大小，做馬蹄形折疊。折疊縫合左房后壁及左房頂時，進針的深度為左房壁1/2～2/3，以防內(nèi)膜撕裂[3]，避免過深損傷降主動脈及右肺動脈，由于左房比較薄，且容易縫透出血，左房折疊建議連續(xù)縫合，不縫合左房壁的全層，穿越左房壁的1/2～2/3房壁以避免針眼滲血。對左房壁有鈣化者不可強行左房折疊，以免左房破裂。

1.4左心房右側(cè)壁房間隔折疊切除術(shù)左心房右側(cè)壁房間隔折疊切除術(shù)可以減縮左心房腔，減少對右肺和右心房的壓迫；適用于左心房向右側(cè)擴大，主要壓迫右側(cè)支氣管及中下肺葉的R型，向雙側(cè)顯著擴大的B型，以及左側(cè)支氣管、肺影響嚴重的BⅡ型。左心房右側(cè)壁房間隔折疊切除術(shù)要充分游離房間溝至 右肺靜脈間的左心房右側(cè)壁，距右肺靜脈開口上方和房間溝約1 cm處切除擴大的左心房壁，折疊左心房的右側(cè)部分；房間隔切口折疊縫合及重疊縫合房間隔閉合卵圓窩部分；減輕對右肺和右心房的壓迫。王強等[4]在行左心耳根部結(jié)扎基礎(chǔ)上，對心胸比為0.7～0.85的患者房間隔膜部縱向切除60%，心胸比為0.85～0.95的患者將房間隔膜部全部切除，再縫合肌性邊緣，并另行左心房右側(cè)壁折疊縫合，取得滿意療效。

1.5綜合折疊術(shù)綜合折疊術(shù)是上述方法的聯(lián)合應(yīng)用。臨床工作中，為取得最佳治療效果，要根據(jù)術(shù)前檢查、形態(tài)學(xué)分型、術(shù)中探查結(jié)果及臨床伴隨情況，個體化合理選擇術(shù)式。結(jié)合形態(tài)學(xué)臨床分型選擇折疊術(shù)式，即左側(cè)型(L型)：本型臨床最常見，LⅠ型應(yīng)主要施行二尖瓣瓣環(huán)旁折疊術(shù)加左心耳內(nèi)荷包縫扎術(shù)，以減輕左心房對左心室后壁和(或)左肺的壓迫；LⅡ型行二尖瓣瓣環(huán)旁折疊術(shù)和左心耳內(nèi)荷包縫扎術(shù)外，另加左心房頂部折疊術(shù)，以減輕左心房對左心室后壁和左支氣管肺的壓迫。右側(cè)型(R型)：本型臨床不常見，主要施行右側(cè)左心房壁折疊或切除術(shù)以及房間隔折疊縫合術(shù)，部分可加左心房瓣環(huán)旁折疊術(shù)。雙側(cè)型(B型)：本型臨床較常見，尤以左心房顯著擴大為主；應(yīng)施行瓣環(huán)旁折疊術(shù)和左心耳內(nèi)荷包縫扎術(shù)及右側(cè)左心房壁折疊或切除術(shù)；其中BⅡ型還應(yīng)加心房頂部折疊術(shù)。折疊心房的上壁及下壁，將上壁與跨室間隔的部分結(jié)合在了一起。即將之前提到的左心房后壁進行折疊，同時折疊左房頂部。經(jīng)心房內(nèi)連續(xù)折疊縫合左房下壁、后壁及左房頂，操作相對容易，比切除上述部分左心房壁安全，因切口縫合處張力大可導(dǎo)致左房下后壁出血，位置偏后且深，不易探查到，處理該處出血非常困難。

2　改良左心房折疊術(shù)的應(yīng)用

2.1部分自體心臟移植環(huán)切術(shù)部分自體心臟移植環(huán)切術(shù)適合于特別巨大類型GLA。GLA合并房顫時選擇部分自體心臟移植環(huán)切術(shù)，有利于消除房顫。GLA對周邊的支氣管、肺和左心室造成明顯壓迫，嚴重影響心肺功能，致使患者肺部感染及心衰反復(fù)發(fā)作。在下腔靜脈插管后開始體外循環(huán)，阻斷及灌注心肌停跳液后，上腔靜脈、主動脈及肺動脈被分別離斷，心臟被完全移到左側(cè)；完全切開左心房并環(huán)形切下寬3～5 cm的左房壁，將左心房直徑減少到5 cm以下(在這個位置上，二尖瓣置換非常容易進行)；重新吻合上腔靜脈及主、肺動脈。此種方法的優(yōu)勢在于有效減小左心房體積，同時充分顯露了二尖瓣，也有可能切斷了肺靜脈開口周圍的折返通路。不足之處為沒有折疊房間隔(心房的前壁)，使上腔靜脈、肺動脈、主動脈有潛在破裂的風(fēng)險。胡岳秀等[5]對3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房患者行心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術(shù)，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。王東進等對5例風(fēng)濕性心臟病合并巨大左心房行自體心臟移植術(shù)治療，均取得滿意療效。北京協(xié)和醫(yī)院心外科為一左房直徑84 mm患者成功施行原位自體心臟移植手術(shù)，認為巨大左心房壁既薄又脆，在這樣的組織上進行切割和縫合，常會引起出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗，需要術(shù)者的操作異常精細和準確[6]。

2.2改良迷宮手術(shù)或射頻消融術(shù)聯(lián)合左房折疊術(shù)二尖瓣病變合并GLA房顫患者房顫的發(fā)病率為100%[7]，擴大的心房為房顫的發(fā)展與持續(xù)提供了基礎(chǔ)[8]。目前，房顫的治療有很多種，最經(jīng)典的是Cox Maze Ⅲ手術(shù)[9]。經(jīng)改良的Maze手術(shù)可使房顫的治愈率達到99%[10]。左心房下壁切除術(shù)，三角形切除下壁心房，切口將切斷肺靜脈周圍的折返回路，從而對房顫具有良好的治療效果。羅又橋等[11]對33例應(yīng)用心臟不停跳下改良迷宮手術(shù)加左房折疊術(shù)治療慢性房顫，提示其可有效消除房顫并長期維持竇律，改善左房、室主動收縮功能，且并發(fā)癥少，安全簡便，療效確切。王磊等[7]對23例合并巨大左心房的風(fēng)濕性二尖瓣病變慢性AF患者，實施二尖瓣置換術(shù)和沖洗式射頻消融術(shù)同期加行左房折疊術(shù)，更能有效消除AF，使竇性心律得以恢復(fù)和維持，使左心房、心室收縮功能得到進一步的改善，療效非常明顯。賴政洪等[12]認為，射頻消融術(shù)同期行GLA減容術(shù)，患者術(shù)后1 a更易恢復(fù)竇性心律，與左房減小直徑呈正比。二尖瓣病變合并GLA房顫患者，在二尖瓣置換與改良迷宮Ⅲ型術(shù)同時應(yīng)積極實行LAP[13]。在左房腔內(nèi)折疊縫合后，左房內(nèi)膜出現(xiàn)凹凸不平，該處容易形成血栓，房顫也增加血栓、中風(fēng)發(fā)生率[14]。臨床資料不斷證實，合并GLA的心臟瓣膜手術(shù)同期行左房折疊減容治療，可提高瓣膜置換術(shù)的療效，進一步改善患者心功能，同時對合并心房纖顫患者行直視射頻消融治療安全、有效，應(yīng)根據(jù)實際情況為患者選擇最佳的治療方案[15]。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用可達龍嚴格控制心室率，再用起搏器房室順序起搏，同時延長呼吸機輔助治療時間，有利于術(shù)后早期心功能的改善，避免惡性心律失常發(fā)生，同時重視圍手術(shù)期的治療可有效提高患者的生存率。

綜上所述，GLA對心肺功能影響的嚴重程度主要取決于左心房擴大程度和方向，同時對心電生理也有明顯影響。GLA外科左心房折疊或切除術(shù)能顯著減小術(shù)后左心房內(nèi)徑和心胸比，改善術(shù)后早期和遠期心肺功能，降低術(shù)后早期病死率，以及有利于消除房顫等，是治療GLA癥的一種安全、有效的方法[16]。心外科醫(yī)師在實施GLA縮小術(shù)時，應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查、形態(tài)學(xué)臨床分型、術(shù)中探查結(jié)果及臨床伴隨情況，針對目前各種外科操作的優(yōu)缺點，個體化合理選擇縮小術(shù)。

[1] 于偉勇,張寶仁,郝家驊,等.二尖瓣病變合并GLA的形態(tài)學(xué)分型及其臨床意義 [J].中華外科雜志,2002,40(1):48-51.

[2] EI Maghraby A, Hajar R. Giant leftatrium: arevieu[J]. Heart Views, 2012,13(2):46-52.

[3] Baburaj AK, Rameshwara T, Vellachamy KA, et al. Off-pump excision of left atrial appendage aneurysm: a case report[J]. Heart Surg Forum, 2006,9(1):478-479.

[4] 王強,吳偉敏,姜敏炎.心臟瓣膜置換同期行左心房折疊術(shù)14例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(9):1581.

[5] 胡岳秀,熊劍秋,汪露,等.心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術(shù)患者的護理[J].解放軍護理雜志,2014,31(10):53-54.

[6] 張恒,苗齊,段文利.心外科成功施行一例原位自體心臟移植手術(shù)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011(1):14.

[7] 王磊,舒禮良,蘇剛,等.瓣膜病合并巨大左心房與房顫的外科治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(2):215-217.

[8] Pomerantzeff PM, Brand ao CM, Guedes MA, et al. Tangential triangular resection: an option to treat the giant left atrium[J]. Innovations(Phila), 2010,5(2):125-127.

[9] 楊靈波,王學(xué)寧,張忠杰,等.左心房折疊與射頻消融治療重癥二尖瓣病變合并巨大左心房的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(24):11157-11161.

[10] Cox JL, Schuessler RB, Cain ME, et al. Surgery for atrial fibrillation[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1989,1(1):67-73.

[11] 羅又橋,方海寧,譚偉,等.心臟不停跳下改良迷宮手術(shù)加左房折疊治療房顫瓣膜病的臨床觀察[J].中國心血管病研究,2012,10(9):688-690.

[12] 賴政洪,熊鍵憲,鐘永華,等.風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病換瓣手術(shù)240例療效分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):657-659.

[13] 程古,吳科,李京京,等.瓣膜替換同時行巨大左心房折疊術(shù)12例[J].心臟雜志,2010,22(6):954-955.

[14] Seherer M, Therapidis P, Miskovic A, et al. Left atrial size reduction improves the sinus rhythm conversion rate after radiofrequeney ablation for continuous atrial fibrillation in patients undergoing coneomitant cardiac surgery[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2006,54(1):34-38.

[15] 石開虎,龔文輝,徐盛松,等.心臟直視射頻消融同期行左心房減容手術(shù)治療風(fēng)濕性瓣膜病合并心房纖顫[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,48(3):320-321.

[16] 蔡彥力,黃進啟,向水,等.40例風(fēng)濕性心瓣膜病巨大左心房的外科治療[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(1):166-167.

劉達興(E-mail: 13639222003@163.com)

*遵義醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.039

R541

A

1002-266X(2016)15-0104-03

2015-12-23)