呂振乾，王海平，周保國(guó)，鳳瑋

(1青島阜外醫(yī)院，山東青島266034；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院)

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冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合左心室室壁瘤切除或折疊術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察

呂振乾1，王海平1，周保國(guó)1，鳳瑋2

(1青島阜外醫(yī)院，山東青島266034；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院)

摘要：目的觀察冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)聯(lián)合左心室室壁瘤(LVA)切除或折疊術(shù)治療冠心病合并LVA的效果。方法 采用CABG聯(lián)合LVA切除或折疊術(shù)治療冠心病合并LVA患者46例，術(shù)前及術(shù)后1周行彩超檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。 結(jié)果本組患者手術(shù)順利，呼吸機(jī)使用時(shí)間(24.87±12.22)h。4例使用主動(dòng)脈球囊反搏。術(shù)后1周LVEF為44.15%±4.50%，明顯高于術(shù)前的38.72%±7.08%，P<0.05；術(shù)后1周LVEDD為(54.28±6.81)mm，明顯低于術(shù)前的(61.85±7.09)mm，P<0.05。結(jié)論 CABG同期聯(lián)合室壁瘤切除或折疊術(shù)治療冠心病合并LVA安全有效。

關(guān)鍵詞：室壁瘤；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；左心室室壁瘤切除術(shù)

室壁瘤的形成是由于部分冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死(AMI)，導(dǎo)致心室游離壁局部心肌缺血壞死，隨即發(fā)生瘢痕愈合，經(jīng)4～6周在心室腔內(nèi)壓力作用下，形成向外膨出并出現(xiàn)反向搏動(dòng)的囊狀瘤體，在AMI患者中發(fā)生率為10%～30%[1]。對(duì)于形成的左心室室壁瘤(LVA)如不進(jìn)行干預(yù)，其后將出現(xiàn)血栓栓塞、心功能衰竭、室性心律失常、左心室破裂等并發(fā)癥，預(yù)后極差[2]。隨著外科手術(shù)治療的不斷發(fā)展，通過(guò)外科手段如Cooley術(shù)、Dor術(shù)、室壁瘤折疊線性縫合等術(shù)式消除室壁瘤瘤腔，已經(jīng)成為臨床治療LVA的發(fā)展趨勢(shì)[3]。LVA切除或折疊術(shù)可預(yù)防左心室血栓形成，改善左心室功能，阻斷因LVA導(dǎo)致的心功能下降、心臟擴(kuò)大的惡性循環(huán)[4]。2010年1月～2014年10月，我們采用冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)聯(lián)合LVA切除或折疊術(shù)治療冠心病合并LVA患者46例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者男36例、女10例，年齡(65.6±6.63)歲，冠心病病程(39.28±31.32)個(gè)月。合并室性心律失常4例，房顫2例，高血壓病21例，糖尿病10例，高脂血癥17例。心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)22例， Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ 級(jí)3例。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為38.72%±7.08%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(61.85±7.09) mm。冠狀動(dòng)脈及左心室造影顯示，均有前降支病變并左心室心尖部室壁瘤。

1.2手術(shù)方法27例在低溫、體外循環(huán)下手術(shù)，19例在常溫、非體外循環(huán)下手術(shù)。切開并懸吊心包，暴露心臟，行心外探查，觀察LVA大小及局部室壁運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)初步探查CABG靶血管直徑、是否鈣化等情況。對(duì)術(shù)前心臟彩超、磁共振檢查明確有左心室附壁血栓的患者應(yīng)直接建立體外循環(huán)，待阻斷升主動(dòng)脈、心臟停跳后再行探查，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞。對(duì)術(shù)前心臟彩超、磁共振檢查明確無(wú)左心室附壁血栓，心功能好，室壁瘤較小的患者，可在心臟跳動(dòng)狀態(tài)下行室壁瘤折疊線性縫合(用1-0 Prolene線雙頭針帶氈片經(jīng)瘤頸行U形及連續(xù)縫合，閉合瘤腔)及CABG。對(duì)需切開室壁瘤行Cooly術(shù)、Dor術(shù)及左心室血栓清除術(shù)患者行升主動(dòng)脈及右心房單房管插管(需瓣膜手術(shù)者上下腔靜脈插管)建立體外循環(huán)。于距前降支2～3 cm處縱行切開瘤壁，探查并清除血栓，避免脫落，給予生理鹽水沖洗心腔，同期行心內(nèi)探查,觀察瘤頸位置,測(cè)量瘤頸直徑,觀察瓣葉及乳頭肌是否合并病變。如果室壁瘤頸直徑<3 cm則用1-0 Prolene線雙頭針帶氈片線性縫合室壁瘤。如果室壁瘤頸部直徑>3 cm則在室壁瘤頸部用1-0 Prolene線做2個(gè)相對(duì)的荷包樣縫合，收緊打結(jié)。若環(huán)縮后左心室壁瘤開口直徑<3 cm，則用1-0 Prolene線雙頭針帶氈片線性縫合瘤壁。若開口直徑仍>3 cm，則用相應(yīng)尺寸滌綸補(bǔ)片縫閉開口，再以1-0 Prolene線雙頭針帶氈片線性連續(xù)縫合外層室壁瘤組織。然后常規(guī)行CABG。術(shù)后行心臟彩超檢查測(cè)量LVEF和LVEDD。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，呼吸機(jī)使用時(shí)間(24.87±12.22)h。4例使用主動(dòng)脈球囊反搏。術(shù)后1周LVEF為44.15%±4.50%，明顯高于術(shù)前的38.72%±7.08%，P<0.05；術(shù)后1周LVEDD為(54.28±6.81)mm，明顯低于術(shù)前的(61.85±7.09)mm，P<0.05。

3討論

LVA導(dǎo)致左心室心腔擴(kuò)大，同時(shí)其原有的正常幾何形態(tài)也發(fā)生改變。梗死區(qū)心室壁心肌被無(wú)收縮能力的瘢痕組織代替，室壁變薄，在心臟跳動(dòng)過(guò)程中形成反向搏動(dòng)。為維持心排量，左心室存活心肌加倍做功，從而加重心肌缺血缺氧，進(jìn)而使左心室心腔進(jìn)一步擴(kuò)大，并形成惡性循環(huán)，使心功能進(jìn)一步惡化。因此，LVA伴心功能惡化、室性心律失常、左心室附壁血栓、有破裂可能者，應(yīng)行外科治療[5]。

LVA切除或折疊手術(shù)的目的是消除無(wú)收縮能力的瘤腔，恢復(fù)左心室正常幾何形態(tài)與收縮功能。對(duì)于術(shù)前心臟超聲及磁共振證實(shí)瘤體較為局限，無(wú)附壁血栓及瓣膜問(wèn)題需同期處理的患者，我們直接采用非體外循環(huán)下室壁瘤折疊線性縫合。對(duì)于瘤體較大或有附壁血栓者，我們?cè)诮Ⅲw外循環(huán)后，選擇在室壁瘤中央距前降支2～3 cm處瘤體最為薄弱的部位沿室壁瘤長(zhǎng)軸切開，測(cè)量瘤頸直徑，依據(jù)瘤體大小及瘤頸直徑確定縫合方式。文獻(xiàn)報(bào)道Jatene、Dor、Cooley等學(xué)者提出的不同LVA重建技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)線性縫合技術(shù)的早期臨床療效無(wú)明顯差異[6，7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，雖然Cooley術(shù)及Dor術(shù)兩種手術(shù)方式術(shù)后的近遠(yuǎn)期病死率無(wú)差異，但Dor術(shù)后LVEF提高較Cooley術(shù)高，且Dor術(shù)后重大心腦血管事件發(fā)生率和再入院率低。因此，Dor術(shù)是治療較大LVA的較好選擇[8]。大型室壁瘤采用直接線性縫合后，雖然能消除瘤腔，但左心室腔變得長(zhǎng)而狹窄，正常心肌纖維的走向扭曲，收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致左心室收縮功能受損，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。而Dor術(shù)通過(guò)內(nèi)荷包環(huán)縮縫合及補(bǔ)片修補(bǔ)，能較好地保持左心室形態(tài)，利于術(shù)后心功能恢復(fù)。因此，對(duì)大于左心室容積50%的室壁瘤，Dor術(shù)優(yōu)于Cooley術(shù)[9]。對(duì)于瘤頸直徑<3 cm的小室壁瘤，采用Cooley術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)左心室?guī)缀涡螒B(tài)改變小等優(yōu)勢(shì)。隨著心臟不停跳CABG的發(fā)展， 一些小的無(wú)左心室血栓的室壁瘤可在非體外循環(huán)下行室壁瘤折疊線性縫合，減少了體外循環(huán)對(duì)患者的負(fù)面影響[10～12]。因此，根據(jù)LVA大小及是否合并左心室血栓，選擇合理的手術(shù)方式，能更好地恢復(fù)左心室功能，給患者帶來(lái)良好的治療效果[13]。

目前認(rèn)為，LVA手術(shù)同期行CABG可以提高患者的遠(yuǎn)期生存率[14]，被認(rèn)為是陳舊前壁心肌梗死伴L(zhǎng)VA最主要的治療手段[15～20]。因?yàn)檠\(yùn)重建可以改善心肌血供，促進(jìn)梗死愈合，使冬眠心肌恢復(fù)收縮功能，逆轉(zhuǎn)左心室重塑，從而進(jìn)一步改善心功能。LVA手術(shù)中應(yīng)盡可能保留前降支并行再血管化，因?yàn)榍敖抵а\(yùn)重建可增加室壁瘤周圍心肌的血供，有助于提高左心室功能[14]。對(duì)于那些無(wú)需行CABG的室壁瘤患者，單純開胸手術(shù)治療室壁瘤雖然效果確切，但創(chuàng)傷較大，不易被患者接受；近年有學(xué)者采用創(chuàng)傷小的經(jīng)股動(dòng)脈置入左心室成形裝置治療室壁瘤，取得了良好的早期臨床效果，是室壁瘤治療的一種有益嘗試[21]。

綜上所述，外科手術(shù)是治療冠心病合并室壁瘤的安全有效方法。Cooley術(shù)、Dor術(shù)及室壁瘤折疊線性縫合術(shù)均有其各自優(yōu)勢(shì)。根據(jù)瘤體大小及是否合并血栓，采用不同的手術(shù)方式，均可取得滿意的近中期療效。

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(收稿日期：2015-09-17)

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)06-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.022