裴娜，宋瑰琦，黃璐，秦玉榮，董毅（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥3000；安徽省精神衛(wèi)生中心）

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ICU護士多元化譫妄教育培訓(xùn)效果觀察

裴娜1，宋瑰琦1，黃璐1，秦玉榮1，董毅2
（1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2安徽省精神衛(wèi)生中心）

摘要：目的 觀察ICU護士多元化譫妄教育培訓(xùn)的應(yīng)用效果。方法 對50名ICU護士實施為期4周的多元化譫妄教育培訓(xùn)，分別于培訓(xùn)前后應(yīng)用自行設(shè)計的譫妄知識問卷調(diào)查其譫妄知識水平；收集ICU護士培訓(xùn)前后各3個月的譫妄評估結(jié)果，并與同期研究人員譫妄評估結(jié)果對比，分析兩者評估結(jié)果的一致性。結(jié)果 培訓(xùn)前、后50 名ICU護士對譫妄知識問卷回答合格率分別為60%、96%，P＜0．05。培訓(xùn)前ICU護士與研究人員譫妄評估一致率為88．54%、培訓(xùn)后為94．32%，一致性檢驗結(jié)果Kappa分別為0．37和0．54。結(jié)論 對ICU護士開展多元化譫妄教育培訓(xùn)能提高其譫妄評估知識水平及評估的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：譫妄評估；重癥監(jiān)護；護士；教育培訓(xùn)

ICU譫妄發(fā)生率在20%～87%，如得不到及時診治將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1～3］。目前，ICU護士對譫妄的認(rèn)知水平和識別均較低［4～6］。多元化教育培訓(xùn)是將多種教學(xué)手段融為一體，根據(jù)培訓(xùn)的具體內(nèi)容和特點，綜合應(yīng)用各種教學(xué)方法的一種教學(xué)活動［7，8］。2014年10月～2015年4月，我們對50 名ICU護士實施多元化譫妄教育培訓(xùn)，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 采用便利抽樣法選擇安徽省立醫(yī)院ICU護士50名，男7名、女43名，年齡21～37歲，學(xué)歷為大專21名、本科29名，職稱為護士21名、護師22名、主管護師7名，工作年限1～14年，均未接受過多元化譫妄教育培訓(xùn)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且在ICU停留時間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的視、聽障礙，無法與訪視者交流者；②生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計無法存活48 h者；③躁動－鎮(zhèn)靜量表評分（RASS）≤－4分者；④患者或家屬不同意參與研究者。ICU護士譫妄教育培訓(xùn)前選擇2014年10～12月入住ICU者56例（A組）、培訓(xùn)后選擇2015年2～4月入住ICU者64例（B組）進行評估。A組男37例、女19例，年齡（66．71±18．90）歲，文化程度小學(xué)及以下11例、中學(xué)46例、大學(xué)及以上7例，手術(shù)17例，行機械通氣29例，APACHEⅡ評分（20．24±5．51）分，ICU住院（9．76±4．97）d；B組男33例、女31例，年齡（61．97±20．77）歲，文化程度小學(xué)及以下9例、中學(xué)42例、大學(xué)及以上5例，手術(shù)26例，行機械通氣38例，APACHEⅡ評分（18．36±4．06）分，ICU住院（7．48±3．82）d；兩組臨床資料具有可比性。

1．2教育方法 培訓(xùn)前采用常規(guī)教育方法，即講授式教學(xué)法（LBL）結(jié)合多媒體教學(xué)法。培訓(xùn)采用多元化教育培訓(xùn)方法：①案例教學(xué)結(jié)合問題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法：授課者預(yù)先準(zhǔn)備譫妄陽性、譫妄陰性和譫妄疊加癡呆典型病歷各1例，進行提問－討論－總結(jié)模式的PBL教學(xué)。②床旁示教結(jié)合以團隊為基礎(chǔ)（TBL）的教學(xué)法：每天下午3～4點，由精神科專家和研究小組成員隨機選取2例ICU患者，征得家屬或本人同意后進行床旁譫妄評估示教。根據(jù)ICU的班次特點將同一班次的護士分為一組，專家對同一組護士進行床旁一對一指導(dǎo)，同組護士可相互討論、相互指導(dǎo)學(xué)習(xí)。③醫(yī)護合作病例交班討論：選取典型譫妄病例重點交班，由責(zé)任護士和主治醫(yī)生先后進行，內(nèi)容包括環(huán)境評估、譫妄評估量表（CAM-ICU）評估、治療方案、護理干預(yù)措施等，醫(yī)護共同學(xué)習(xí)討論。④信息化交流反饋：建立微信公共平臺和QQ交流群，將全部學(xué)習(xí)資料上傳以便瀏覽學(xué)習(xí)。精神科醫(yī)生每周三進行1次約30 min的網(wǎng)上交流。

1．3評價方法 譫妄知識水平評價：分別在培訓(xùn)前后各3個月用自行設(shè)計的譫妄知識問卷調(diào)查，共33道題目，每題1分，≥22分為合格。問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場回收，有效回收率100%。譫妄識別水平評價：在培訓(xùn)前后各3個月，護士對患者進行評估1次／8h，若患者意識狀態(tài)發(fā)生急性變化則隨時評估。護士先行RASS評估，如RASS≥－3分則行CAM-ICU評估判斷是否發(fā)生譫妄［10］。同期研究小組成員對護士評估過的患者進行再次診斷，兩組人員評估結(jié)果分開裝袋保存。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，ICU護士與研究人員譫妄評估結(jié)果比較采用Kappa一致性檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1培訓(xùn)前后ICU護士的譫妄知識水平比較 培訓(xùn)前、后50名ICU護士對譫妄知識問卷回答合格率分別為60%、96%，P＜0．05。

2．2培訓(xùn)前后ICU護士與研究人員譫妄評估結(jié)果比較 培訓(xùn)前ICU護士與研究人員譫妄評估一致率為88．54%、培訓(xùn)后為94．32%，一致性檢驗結(jié)果Kappa分別為0．37和0．54。

3　討論

譫妄根據(jù)臨床表現(xiàn)分為活動增多型、活動減少型和混合型［9］。活動增多型易被關(guān)注，其他兩型臨床表現(xiàn)不明確常被忽視。國外文獻報道，譫妄漏診率在30%～75%，特別是住院的老年患者［10，11］。研究表明，護士在譫妄識別中起重要作用［12］。因此，對ICU護士進行譫妄教育培訓(xùn)非常重要。

譫妄教育培訓(xùn)最重要的目的是學(xué)會應(yīng)用CAMICU正確識別和診斷譫妄患者，從而能夠提早干預(yù)減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法側(cè)重于理論知識，且時間相對較短，形式單一。多元化教育方法根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用不同的教學(xué)方法，多種教學(xué)方法結(jié)合應(yīng)用具有較強的吸引力和靈活性。案例教學(xué)法結(jié)合PBL巧妙地將理論過渡到實踐，以病歷為基礎(chǔ)，結(jié)合PBL的問題－討論－總結(jié)模式，調(diào)動了護士學(xué)習(xí)的積極主動性。精神科專家和研究人員床旁示教現(xiàn)場演示譫妄評估過程和記錄方法，可快速培養(yǎng)ICU護士的譫妄評估能力。TBL是一種有利于培養(yǎng)團隊協(xié)作能力的教學(xué)方法，ICU工作環(huán)境的特殊性要求護士必須具備團隊合作的能力，團隊的監(jiān)督指導(dǎo)和互幫互助在床旁示教過程中起了很大作用［13］。醫(yī)護合作進行病理交班，將醫(yī)療與護理緊密結(jié)合，增強當(dāng)班護士的責(zé)任心，加強ICU護士對譫妄患者的重視度。本研究采用多元化教育方法對ICU護士進行譫妄培訓(xùn)，培訓(xùn)后ICU護士對譫妄的認(rèn)知水平和識別率顯著提高，與研究人員譫妄評估結(jié)果的一致性增強，但仍有一定差異。其原因可能與患者的配合程度（視聽能力、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等）有關(guān)［14，15］。另外，本研究未對ICU護士進行分層化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，后期應(yīng)針對不同級別護士進行分層化、持續(xù)性教育培訓(xùn)。

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收稿日期：（2015-09-17）

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題計劃項目（13ZC024）。

中圖分類號：R473

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0090-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．040