曲寧（青海省中醫(yī)院，青海西寧810000）

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抑制高海拔地區(qū)漢族與藏族手術(shù)患者全麻氣管插管反應(yīng)的瑞芬太尼EC50比較

曲寧
（青海省中醫(yī)院，青海西寧810000）

摘要：目的 比較高海拔地區(qū)漢族與藏族手術(shù)麻醉患者使用瑞芬太尼抑制全麻氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效藥物濃度（EC50）。方法 對青海地區(qū)擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)的漢族和藏族患者行全麻插管期靶控輸注瑞芬太尼，控制瑞芬太尼藥物靶濃度為3．0～3．5 μg／mL。藥物靶濃度按序貫法確定，待藥物靶濃度與效應(yīng)室濃度平衡開始插管，觀察患者有無插管反應(yīng)。采用序貫法確定瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的EC50。結(jié)果 漢族患者瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的EC50為2．18 μg／mL（95%CI為1．84～2．51），藏族患者為1．76 μg／mL（95%CI為1．29～2．07）。藏族與漢族患者的EC50比較，P＞0．05。結(jié)論 高海拔地區(qū)藏族人群使用瑞芬太尼抑制全麻插管反應(yīng)的EC50與漢族人群無差異。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；插管反應(yīng)；半數(shù)有效藥物濃度；漢族；藏族；青海省

全身麻醉術(shù)前插管及術(shù)后拔管會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)都有顯著影響，嚴(yán)重者可危及生命［1］。瑞芬太尼屬阿片類μ受體激動劑，起效快，在全麻誘導(dǎo)過程中與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用可緩解插管反應(yīng)［2～4］。西寧地區(qū)屬亞高原低氧環(huán)境，藏族與漢族人群可能由于體質(zhì)、長期居住環(huán)境原因?qū)β樽硭幬锏哪褪苄钥赡艽嬖谝欢ú町悾?，6］。2015年，我們通過測定鹽酸瑞芬太尼在青海地區(qū)漢、藏族手術(shù)麻醉患者的半數(shù)有效藥物濃度（EC50），比較瑞芬太尼在不同民族人群體內(nèi)的藥物代謝動力學(xué)特點，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇本院行腹腔鏡膽囊手術(shù)的青海地區(qū)漢族和藏族患者，年齡18～55歲，BMI 20～24 kg／m2，ASAⅠ～Ⅱ級；均為本地常住人口（＞1．5 a），居住地海拔2 300～2 600 m。排除心、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病，入組前2周內(nèi)未服用其他藥物，3個月內(nèi)未服用影響心、肝、腎功能的藥物，3個月內(nèi)未獻(xiàn)血，無阿片類藥物使用史，無麻醉藥物過敏史，無酗酒史，均氣管插管順利。

1．2麻醉與檢測方法 患者術(shù)前禁飲食，入室常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。麻醉前30 min肌注阿托品0．5 mg，開放靜脈通道給予150～200 mL／h林格液靜脈輸注。使用飛利浦Mp50型多功能心電監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、HR、SpO2、BIS值。面罩吸純氧3 min，靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚，維持BIS值在45～60；給予肌松藥順苯阿曲庫銨，瑞芬太尼靶控輸注2 min后輸注異丙酚，術(shù)中控制異丙酚靶濃度為3．0 mg／mL?；颊咭庾R消失后給予肌松劑氣管插管，氣管插管均在30 s內(nèi)一次完成。記錄喉鏡置入前（基礎(chǔ)值）、插管即刻、插管后1 min及2 min的血壓、心率。按序貫法確定瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的EC50，即患者藥物靶濃度由上一個患者氣管插管反應(yīng)決定，如上一患者出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)則應(yīng)用高一級濃度，反之則應(yīng)用低一級濃度，相鄰藥物濃度之間的比值為1．2，初始濃度為6．0 μg／mL。患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)的上一例作為初始濃度，出現(xiàn)第6例陽性反應(yīng)及陰性拐點結(jié)束試驗。插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓高于基礎(chǔ)值15%和（或）心率高出基礎(chǔ)值15%和（或）出現(xiàn)流淚反應(yīng)。術(shù)畢停用異丙酚，逐步降低瑞芬太尼濃度，拔除氣管插管。麻醉期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及喉、支氣管痙攣者退出試驗。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21．0統(tǒng)計軟件。EC50及95%可信區(qū)間（95%CI）按照半數(shù)效量序貫法公式［7］進(jìn)行計算。

2　結(jié)果

漢族患者中，瑞芬太尼藥物靶濃度降至2．0 μg／mL開始出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)，以其上一級別藥物靶濃度2．4 μg／mL作為第1例，至第19例患者出現(xiàn)第6例陽性反應(yīng)及陰性拐點終止試驗；瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的EC50為2．18 μg／mL，95%CI為1．84～2．51。藏族患者中，瑞芬太尼藥物靶濃度降至1．7 μg／mL開始出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)，以其上一級別藥物靶濃度2．0 μg／mL為第1例，至第20例患者出現(xiàn)第6例陽性反應(yīng)及陰性拐點終止試驗；瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的EC50為2．19 μg／mL，95%CI為1．92～2．52。藏族與漢族患者的EC50比較P＞0．05。

漢族患者2例分別在瑞芬太尼2．0、2．4 μg／mL時，藏族患者1例在瑞芬太尼2．0 μg／mL時因意識消失延長而導(dǎo)致氣管插管延遲，出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)；其余患者氣管插管順利，所有患者未出現(xiàn)胸壁肌僵反應(yīng)。

3　討論

全麻氣管插管、拔管期間對呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)都有顯著影響，極易導(dǎo)致心腦血管意外和呼吸功能異常，插管時出現(xiàn)血壓升高、心跳過快，拔管后出現(xiàn)嗆咳、氣管梗阻等現(xiàn)象，因此插管、拔管過程必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)［8，9］。靜吸復(fù)合麻醉安全、高效，但氣管插管對咽喉部的刺激容易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，臨床常應(yīng)用血管活性藥物或采取深度麻醉下插管等方法減少插管應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼起效快，在效應(yīng)部位達(dá)到平衡的半程時間為1～1．5 min。其與異丙酚具有協(xié)同作用［10］，異丙酚藥物靶濃度從2 μg／mL升至7．3 μg／mL時，瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的EC50從4．4 μg／mL降至1．2 μg／mL；當(dāng)瑞芬太尼藥物靶濃度從0升至7 μg／mL時，異丙酚意識消失的EC50從3．5 μg／mL降至0．6 μg／mL。本研究聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼及異丙酚，維持BIS值在45 ～60，鎮(zhèn)靜效果良好。相關(guān)研究證實，單純異丙酚誘導(dǎo)麻醉時，患者意識消失時的藥物靶濃度明顯高于瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚誘導(dǎo)麻醉方式。本研究中大部分患者都能在預(yù)定時間內(nèi)進(jìn)行氣管插管，此時瑞芬太尼藥物靶濃度與效應(yīng)室濃度已達(dá)平衡，3例患者因意識消失時間延長而使插管延遲，均出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)。相關(guān)研究也提示，單純靶控輸注瑞芬太尼濃度＜4 μg／mL時不引起B(yǎng)IS值下降，其主要表現(xiàn)為抑制呼吸頻率，但可經(jīng)言語指令刺激糾正［11］。

西寧地區(qū)平均海拔在2 260 m以上，大氣壓77．3 kPa，氧分壓16．2 kPa。本研究中高海拔地區(qū)漢族人群瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)EC50為2．18 μg／mL，高于既往其他地區(qū)漢族人群的相關(guān)研究結(jié)果（1．46 μg／mL）。這可能是由于高海拔地區(qū)氣壓和氧分壓低，對人體呼吸系統(tǒng)具有一定影響，導(dǎo)致呼吸頻率增高，肺彌散功能提高；也可能是高海拔引發(fā)的高原慢性疾病造成對藥物的需求劑量增高所致，患者麻醉后出現(xiàn)低氧可能性更大，在全麻氣管插管時更容易出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，對藥物的需求增加［12］。藏族人群由于其民族特異性對低氧環(huán)境的耐受力相對較好，且由于環(huán)境、遺傳等因素，其藥物的敏感度也較高，對藥物的需求劑量可能較漢族人群更小。但本研究中藏族患者瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的EC50為2．19 μg／mL，與漢族人群相近。文獻(xiàn)報道，維吾爾族人群瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的EC50為3．3 μg／mL，較其他研究更高，其具體機制尚不明確。

本研究顯示，漢族與藏族人群瑞芬太尼抑制全麻插管反應(yīng)的EC50差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與樣本量小有關(guān)；且可能由于城市化的發(fā)展，藏族大部分人群不再久居于農(nóng)牧區(qū)，與漢族人群的生活環(huán)境差異逐步減少。對不同民族患者的麻醉方案的細(xì)化有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］羅穎，周小蓮，金芊芊，等．右美托咪定對老年高血壓患者全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒時間的影響［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，2（12）：171-173．

［2］蔡淑女．瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，3（13）：369-370．

［3］尹紅，王俊科．老年病人瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注全憑靜脈麻醉的效果［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2006，9（5）：777-780．

［4］羅艷華，王偉芝，王紹明，等．復(fù)合TCI異丙酚時瑞芬太尼抑制支撐喉鏡誘發(fā)心血管反應(yīng)的EC50［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（3）：310-312．

［5］趙凡，陳學(xué)強，楊帆，等．不同麻醉方法對高原人群血液流變學(xué)的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，11（23）：963-964．

［6］Firth PG，Pattinson KT．Anaesthesia and high altitude：a history ［J］．Anaesthesia，2008，63（6）：662-670．

［7］Arora T，Taheri S．Associations among late chronotype，body mass index and dietary behaviors in young adolescents［J］．Int J Obesity，2015，39（1）：39-44．

［8］Murthy V，D′Costa W，Shah R，et al．Prematurely born infants response to resuscitation via an endotracheal tube or a face mask［J］．Early Hum Dev，2015，91（3）：235-238．

［9］Kalil DM，Silvestro LS，Austin PN．Novel preoperative pharmacologic methods of preventing postoperative sore throat due to tracheal intubation［J］．AANA J，2014，82（3）：188-197．

［10］宋華勇，李軍祥，劉娟，等．瑞芬太尼與異丙酚混合溶液自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在纖維結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用［J］．世界華人消化雜志，2014，29（22）：4519-4524．

［11］張熙哲，吳新民．雷米芬太尼呼吸抑制的半數(shù)有效藥物濃度的臨床研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，11（22）：807-809．

［12］孫正啟，廉會娟，趙潔，等．模擬高原低壓低氧對大鼠血清和胃黏膜Ghrelin表達(dá)的影響［J］．世界華人消化雜志，2011，16 （19）：1726-1730．

收稿日期：（2015-09-05）

基金項目：青海省應(yīng)用基礎(chǔ)研究項目（2014-ZJ-730）。

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0041-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．016