李偉，王文波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001)

?

·綜述·

距骨軟骨損傷的治療進(jìn)展

李偉，王文波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001)

距骨軟骨損傷治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于初次輕微的距骨軟骨損傷，包括休息、部分負(fù)重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾體抗炎藥等。手術(shù)治療包括清創(chuàng)、骨髓刺激術(shù)、內(nèi)固定術(shù)，還有近些年興起的自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物、組織工程技術(shù)，雖然這些技術(shù)在近期和中期效果較好，但遠(yuǎn)期效果尚不明確。

距骨軟骨損傷；骨髓刺激術(shù)；軟骨移植術(shù);軟骨細(xì)胞移植術(shù)；關(guān)節(jié)腔注射術(shù)；組織工程技術(shù)

距骨是足部重要的骨骼之一，其表面約3/5被軟骨覆蓋，因承受身體全部的重量及持續(xù)的壓力而容易損傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷約有一半會(huì)出現(xiàn)各種形式軟骨損傷[1]，內(nèi)翻扭傷較常見，背伸內(nèi)翻時(shí)容易損傷距骨滑車前外側(cè)軟骨，跖屈內(nèi)翻時(shí)容易損傷距骨頂滑車后內(nèi)側(cè)軟骨，繼而出現(xiàn)軟骨缺損、游離體形成、軟骨下骨壞死、囊腫、骨缺損，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。雖然踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可能與很多非創(chuàng)傷因素有關(guān)，但創(chuàng)傷還是其重要因素[2]。距骨軟骨損傷后的癥狀包括疼痛、腫脹、彈響、活動(dòng)受限，臨床上大多采用Loomer等分期方法，磁共振敏感度和特異度均較高，與術(shù)中所見高度一致，可對距骨軟骨損傷診斷及分期，并指導(dǎo)治療方案。但對于兒童的距骨軟骨損傷，MRI往往難以明確其病變分期[3]。距骨軟骨損傷的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩大類?，F(xiàn)將距骨軟骨損傷的治療進(jìn)展綜述如下。

1　保守治療

Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期距骨內(nèi)側(cè)損傷[4]及慢性距骨軟骨損傷的初始治療大多選擇保守治療，急性軟骨分離移位損傷是保守治療的禁忌證[5]，同時(shí)，青少年及兒童有很好的組織修復(fù)功能，癥狀輕微時(shí)也建議保守治療[6]。保守治療包括休息、部分負(fù)重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾體抗炎藥等。Klammer等[7]對43例距骨軟骨損傷伴輕微癥狀的患者行保守治療，86%患者疼痛得到緩解。Verhagen等[8]研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療距骨軟骨損傷成功率為45%。Shearer等[9]對35個(gè)5級損傷的患者行保守治療，38個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)54%患者癥狀得到明顯改善。但是關(guān)于保守治療的效果也有不同理論，距骨軟骨損傷的自然進(jìn)程目前為止研究的較少，輕微損傷后是否繼續(xù)引起損傷范圍擴(kuò)大、癥狀加重或引起踝關(guān)節(jié)的退變尚未可知[10]。

2　手術(shù)治療

Ⅲ期距骨外側(cè)損傷，Ⅳ期、Ⅴ期癥狀明顯、經(jīng)過保守治療失敗的、急性有分離移位的距骨軟骨損傷需要手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為距骨軟骨損傷手術(shù)治療的重要手段[11]。手術(shù)治療包括清創(chuàng)、骨髓刺激術(shù)、內(nèi)固定術(shù)，近些年興起的有自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物、組織工程技術(shù)[1,4,8]等。

2.1骨髓刺激術(shù)骨髓刺激術(shù)包括鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)，是距骨軟骨小的損傷初次治療的首選方案[11]，適用于直徑<1.5 cm的距骨軟骨損傷，不適合軟骨下骨未暴露或軟骨下骨明顯破壞，損傷范圍越小，效果越好。手術(shù)一般在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，是為了打通軟骨下骨，使骨髓中的多能干細(xì)胞移植損傷部位，并在損傷處形成纖維軟骨。鉆孔分為順行和逆行，順行鉆孔也叫經(jīng)踝鉆孔，適用于通過一般方法較難進(jìn)入的距骨損傷位置，由于該方法需經(jīng)過關(guān)節(jié)面，破壞正常的關(guān)節(jié)面，存在爭議；逆行鉆孔一般適用于軟骨完整、軟骨下骨囊性變經(jīng)過保守治療失敗后的1～3級損傷，目的是將血供帶入損傷區(qū)域而又不損傷關(guān)節(jié)軟骨[12]。術(shù)中要通過X線檢查對病灶定位，導(dǎo)致患者與醫(yī)護(hù)人員遭受大量輻射，近年出現(xiàn)的導(dǎo)航技術(shù)(如計(jì)算機(jī)輔助下導(dǎo)航)減少了輻射且準(zhǔn)確率較高[13]。微骨折術(shù)適用于關(guān)節(jié)面輕微破壞的軟骨損傷。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，微骨折術(shù)對初次小中型距骨軟骨損傷效果較好，不論其伴或不伴有軟骨下骨囊腫。Choi等[15]對中小型距骨軟骨損傷的患者采用微骨折術(shù)和鉆孔術(shù)，均取得良好效果，可見兩種方法在治療中小型距骨軟骨損傷中效果相當(dāng)。與侵入性手術(shù)相比，骨髓刺激術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術(shù)后效果好、操作簡單、費(fèi)用較低，因而被廣泛應(yīng)用。骨髓刺激術(shù)近期及中期效果較好，但長遠(yuǎn)效果還尚不明確。此外，再生纖維軟骨由于其生物力學(xué)缺陷及不耐磨性，在機(jī)械壓力下非常容易退變。

2.2自體軟骨移植技術(shù)對于關(guān)節(jié)鏡下病灶清理加骨髓刺激術(shù)效果不佳的患者或大面積損傷或有大的骨囊腫形成時(shí)[16]，可嘗試自體軟骨移植，包括一代自體軟骨移植技術(shù)及二代自體軟骨移植技術(shù)[1]。初次骨髓刺激術(shù)失敗的病例，如果再行骨髓刺激術(shù)，效果較差，而自體軟骨移植形成透明軟骨，其生物力學(xué)特性、結(jié)構(gòu)特性與周圍軟骨更接近。馬賽克技術(shù)是其中的一種。軟骨多取自于同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)[17]，此方法破壞正常的膝關(guān)節(jié)，因此所取軟骨大小和形狀受限制，而且由于膝的軟骨與距骨軟骨不同，強(qiáng)度稍差，承受持續(xù)巨大的壓力[18]，因此又相繼出現(xiàn)距骨關(guān)節(jié)突內(nèi)外側(cè)或前側(cè)[18]、髂骨[19]、跟骨結(jié)節(jié)[20]、脛骨內(nèi)側(cè)取骨。對于距骨滑車外側(cè)或前內(nèi)側(cè)較小的損傷，用踝關(guān)節(jié)牽開器械，使其過度跖屈，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行移植，對于后內(nèi)側(cè)或>1.5 cm的缺損，需切開踝關(guān)節(jié)。測量病變范圍，確定取骨的大小和數(shù)量，選取專用器械垂直置于損傷中心處，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入距骨內(nèi)約10 mm，將整個(gè)圓柱形骨軟骨栓完整取出。若損傷面積大，可考慮取多枚骨軟骨栓，用同樣大小的取骨器械在同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)上緣垂直進(jìn)入股骨髁，深度與受區(qū)一致，并將其植入受區(qū)骨槽內(nèi)。內(nèi)踝復(fù)位固定，石膏固定3周，3周內(nèi)不負(fù)重活動(dòng)，6周后部分負(fù)重，8～12周完全負(fù)重。該技術(shù)具有可覆蓋面積大、恢復(fù)快、效果顯著[16,17]等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)可造成供體的病損、多個(gè)骨栓之間纖維軟骨的不愈合、截骨后造成新的疼痛及不愈合等并發(fā)癥。雖然短期療效顯著，但其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

2.3異體軟骨移植技術(shù)該技術(shù)適用于保守或者骨髓刺激術(shù)治療無效的較大的軟骨缺損，要求供體和受體有足夠的細(xì)胞活性。供體年齡一般為2～13歲[21]，移植物由未成熟的軟骨組成，軟骨細(xì)胞具有高代謝及很強(qiáng)的修復(fù)能力。受體年齡一般不超過50歲?？梢栽陉P(guān)節(jié)鏡下切開關(guān)節(jié)進(jìn)行，術(shù)后2周不負(fù)重，并佩戴石膏靴，6周后開始逐漸完全負(fù)重。Haene等[22]對17例距骨軟骨損傷患者行異體軟骨移植術(shù)，隨訪4.1年，其中10例得到較好效果。與現(xiàn)今其他軟骨重建技術(shù)相比，異體軟骨移植技術(shù)要求低、操作簡單、形成透明軟骨、不損傷軟骨下骨、沒有其他部位的供體損傷。缺點(diǎn)是供源稀缺、費(fèi)用昂貴、傳播疾病、免疫排斥反應(yīng)等[23]。

2.4自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)起初應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)，后開始應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)并取得較好效果，多用于局部較大面積的軟骨損傷或缺損。該項(xiàng)技術(shù)一般應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡操作，分為培養(yǎng)自體軟骨細(xì)胞、移植至軟骨缺損區(qū)兩步。軟骨細(xì)胞多取自于同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)[24]或者取自分離移位的骨軟骨、來自于損傷距骨邊緣或是脛骨前緣小的軟骨碎片[25]，進(jìn)行體外培養(yǎng)，酶促反應(yīng)使軟骨分解。3～4周后，根據(jù)損傷的位置及大小選擇關(guān)節(jié)切開術(shù)，也可根據(jù)需要截骨，再植于缺損區(qū)，并用取自于脛骨的骨膜或軟骨膜瓣縫于損傷處周圍的正常軟骨邊緣，將軟骨細(xì)胞注射至骨膜瓣下方。對于深度>5 mm的軟骨損傷可先行軟骨下松質(zhì)骨植骨術(shù)再行自體軟骨細(xì)胞移植[25]。有研究[26]通過對10例距骨軟骨損傷患者行自體軟骨細(xì)胞移植治療，并對其進(jìn)行了10年隨訪，發(fā)現(xiàn)90%患者取得優(yōu)良效果。有研究[24]將酶促反應(yīng)分離擴(kuò)散的軟骨細(xì)胞種植于透明質(zhì)酸膜上，關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)損傷大小對透明質(zhì)酸膜塑形，將其直接鏡下植入損傷區(qū)，取得了較好的效果。由于該技術(shù)需要兩步，時(shí)間長，技術(shù)上要求高，費(fèi)用高，因此尚未普及。但該技術(shù)對損傷的缺損面積沒有限制且沒有供體破壞，未來具有廣闊的前景。

2.5關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物技術(shù)包括透明質(zhì)酸、富含血小板血漿、濃縮的骨髓提取物及其他來源的間充質(zhì)干細(xì)胞。血小板內(nèi)含有大量生長因子，可有效修復(fù)組織、促進(jìn)細(xì)胞基質(zhì)再生，同時(shí)可以在骨髓刺激術(shù)時(shí)刺激間充質(zhì)干細(xì)胞聚集于受損處。濃縮的骨髓提取物中含有間充質(zhì)干細(xì)胞及造血細(xì)胞，造血細(xì)胞可以生成大量的血小板，間充質(zhì)干細(xì)胞可分化為軟骨細(xì)胞[4]。有研究[27]用此方法治療距骨軟骨損傷，效果優(yōu)良。同時(shí)，一些學(xué)者嘗試將生物附加物技術(shù)與骨髓刺激術(shù)結(jié)合治療距骨軟骨損傷，發(fā)現(xiàn)微骨折術(shù)與富含血小板血漿技術(shù)結(jié)合效果優(yōu)于單純微骨折術(shù)[28]，骨髓刺激術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射脂肪來源間充質(zhì)干細(xì)胞可取得良好效果[29]，骨髓刺激術(shù)聯(lián)合濃縮的骨髓提取物注射于軟骨損傷區(qū)可取得良好效果，骨髓刺激術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射效果顯著[30]。該技術(shù)可以改善損傷處生物環(huán)境、刺激軟骨再生，但理想的注射頻率、長期注射的副作用等問題尚需進(jìn)一步研究[4]。

2.6組織工程技術(shù) 組織工程是將種子細(xì)胞在體外增殖后，經(jīng)支架材料搭載移植于損傷處，使移植細(xì)胞形成與原部位類似的組織，恢復(fù)原有功能，涉及種子細(xì)胞、誘導(dǎo)增殖環(huán)境、支架材料，只有完美的結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)最終的應(yīng)用。脂肪干細(xì)胞多種細(xì)胞分化過程的增殖率和基因表達(dá)途徑幾乎與骨髓間充值干細(xì)胞相同[29]。骨膜復(fù)合間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞體內(nèi)移植、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合多肽凝膠及成軟骨生成因子等均可用于距骨軟骨損傷的修復(fù)。

另外，體外沖擊波主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的軟組織疾病，邢更彥等[31]首次將其用于距骨軟骨損傷的患者并取得了較好的臨床效果。此外，可將大的軟骨碎片通過螺釘、克氏針、可吸收棒或者蛋白膠等重新固定于缺損處(一般均需行關(guān)節(jié)切開)[8]，這適用于急性或者亞急性的青少年距骨軟骨損傷，對于慢性損傷，療效較差。有學(xué)者[32]采用可吸收內(nèi)固定物治療距骨軟損傷，效果良好。

綜上所述，根據(jù)損傷形式、部位、大小，距骨軟骨損傷有不同的治療策略，近期和中期治療效果較好，但遠(yuǎn)期效果尚不明確。

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王文波(E-mail: tuxiaozhi1990@163.com)

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A

1002-266X(2016)23-0097-04

2016-01-26)