張云鎖，彭金娟，范麗莉，聶志偉，俞斌武，王水，肇毅

(1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京210029；2鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院)

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穿刺灌洗聯(lián)合臭氧局部注入治療哺乳期乳腺膿腫的療效及安全性

張云鎖1,2，彭金娟2，范麗莉2，聶志偉2，俞斌武2，王水1，肇毅1

(1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京210029；2鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院)

目的 探討超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗聯(lián)合臭氧膿腔內(nèi)注入治療哺乳期乳腺膿腫的臨床療效及安全性。方法 選取哺乳期乳腺膿腫患者91例，隨機分為觀察組44例和對照組47例，觀察組行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺灌洗術(shù)聯(lián)合臭氧膿腔注入治療，對照組行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺灌洗術(shù)聯(lián)合抗生素靜脈滴注治療，對比兩組的臨床療效及安全性。結(jié)果 兩組患者均治愈，治療過程中無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，未見復(fù)發(fā)。治愈時間、治療過程中的疼痛評分、繼續(xù)哺乳率方面觀察組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)?；颊邼M意度及膿腔直徑≤3.0 cm的治愈時間觀察組優(yōu)于對照組(P均<0.05)。治療前后兩組血ALT、AST、Cr及PLT水平比較,P均>0.05。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗聯(lián)合臭氧膿腔內(nèi)注入治療哺乳期乳腺膿腫的臨床療效確切，安全性高。

乳腺膿腫；超聲引導(dǎo)；穿刺灌洗；臭氧

急性乳腺炎為哺乳期女性的常見疾病，早期積極干預(yù)治療多可痊愈，但乳腺膿腫則需外科干預(yù)治療方可痊愈。目前對哺乳期乳腺膿腫的治療仍以切開引流為主[1]，但為獲得更好的美觀效果和功能保留有多種治療方式可選擇，其中以超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗聯(lián)合抗生素全身治療效果更好，不但外觀良好，無疤痕存在，而且保留了乳房哺乳功能。為進一步減少抗生素使用，減少相關(guān)的不良反應(yīng)，減輕對產(chǎn)婦及嬰幼兒的影響，經(jīng)院倫理委員會批準，2013年5月～2015年12月，我們開始試驗治療穿刺灌洗聯(lián)合臭氧治療哺乳期乳腺膿腫，探討臭氧在哺乳期乳腺膿腫的實際臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院2013年5月～2015年12月乳腺外科門診收治哺乳期急性乳腺炎患者,已形成膿腫，超聲測定為單發(fā)且膿腔最大徑≤5.0 cm，按治療方法不同隨機納入兩組，穿刺灌洗聯(lián)合臭氧組為觀察組，穿刺灌洗聯(lián)合抗生素組為對照組。最終有完整隨訪記錄觀察組44例，年齡20～34(25.80±3.18)歲，膿腫直徑2.1～5.0(3.56±0.85)cm，膿腔直徑≤3.0 cm者17例；對照組47例，年齡20～34(25.62±3.18)歲，膿腫直徑2.0～5.0(3.61±0.84)cm，膿腔直徑≤3.0 cm者17例。排除標準：非哺乳期女性；哺乳期女性，但局部皮膚已有破潰或有竇道形成；炎性包塊尚未形成膿腫；全乳房性膿腫等過于復(fù)雜性膿腫；皮膚附屬器官形成的膿腫；患者拒絕該治療或中途退出。兩組患者年齡、膿腫數(shù)目、大小均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 觀察組患者取仰臥位或健側(cè)臥位,對乳腺進行全面超聲掃描，標記膿腫的范圍及擬行穿刺沖洗的進針點及方向；常規(guī)消毒，穿刺點用0.25%鹽酸利多卡因溶液局部皮膚麻醉；在穿刺點與腫塊區(qū)域表面粘貼透明貼膜，除去穿刺點對側(cè)的貼膜覆蓋物，然后掀起穿刺點處的貼膜；在透明貼膜上涂適量耦合劑，在超聲實時引導(dǎo)下，穿刺針尖進入膿腔適當(dāng)位置，先盡量抽盡膿液，然后用0.25%利多卡因溶液反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液變淡紅或乳汁樣為止，腔內(nèi)無絮狀物及膜性分隔存在；根據(jù)膿腔大小抽取適量臭氧(意大利OZONLINE E-30型醫(yī)用臭氧治療儀，提供臭氧濃度26 mg/L)，經(jīng)胸腹穿刺針注入膿腔并維持適當(dāng)壓力3 min以上；穿刺結(jié)束后，取下貼膜，消毒，包扎。第1次穿刺后根據(jù)情況在第2或第3天重復(fù)上述治療直至膿腔愈合。對照組治療前先給予經(jīng)驗性抗生素治療(頭孢唑林鈉2.0 g，2次/d)。對頭孢菌素過敏者選用紅霉素1.0 g，2次/d，靜脈使用，再根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，連續(xù)2次細菌培養(yǎng)陰性后停用抗生素；之后穿刺灌洗步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 ①膿腫治愈時間：局部無紅腫熱痛及分泌物，超聲檢查膿腔完全愈合，局部無液性暗區(qū)為治愈。②疼痛程度：采用國際上通用的數(shù)字化評估表法(NRS)[2]記錄治療疼痛程度，用0～10代表不同程度的疼痛。③患者滿意度：治愈后3個月根據(jù)溫哥華瘢痕評價量表[3]調(diào)查患者滿意度：0～5分為滿意；6～10分為一般；11～15分為不滿意；④病情復(fù)發(fā)：術(shù)后3～6個月記錄復(fù)發(fā)情況(不停止哺乳者隨訪整個哺乳期)。⑤繼續(xù)哺乳率。⑥并發(fā)癥。⑦安全性：記錄治療前后谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(SCr)水平及血小板計數(shù)(PLT)變化，用邁瑞B(yǎng)S-600全自動血生化分析儀及BC-6900五分類血細胞分析儀測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膿腫治愈時間比較 觀察組、對照組治愈時間分別為(12.32±2.321)、(12.96±2.074)d，兩組比較，P>0.05。膿腔直徑≤3.0cm時觀察組、對照組的治愈時間分別為(10.18±1.334)、(11.53±1.663)d，兩組比較，P<0.05；膿腔直徑>3.0cm時觀察組、對照組的治愈時間分別為(13.67±1.710)、(13.77±1.851)d，兩組比較，P>0.05。

2.2 兩組治療過程中疼痛評分比較 兩組疼痛評分均為1～3分，屬于能忍受的輕微疼痛。觀察組與對照組疼痛評分分別為(1.50±0.591)、(1.51±0.585)分，兩組疼痛評分比較，P>0.05。

2.3 兩組術(shù)后患者滿意度比較 兩組除短期內(nèi)局部殘留硬結(jié)外均無疤痕產(chǎn)生，外觀良好，外觀滿意度評分觀察組為1～3(2.16±0.645)分，對照組為1～3(2.47±0.637)分，兩組滿意度比較，P<0.05。

2.4 兩組患者繼續(xù)哺乳情況比較 兩組中選擇繼續(xù)哺乳率分別為84.09%(37/44)、82.98%(39/47)，不繼續(xù)哺乳者系臨近哺乳末期或產(chǎn)假結(jié)束等自身原因選擇停止哺乳，無因治療原因終止哺乳者。兩組繼續(xù)哺乳率比較，P>0.05。

2.5 兩組乳腺膿腫愈合后復(fù)發(fā)情況比較 對選擇終止哺乳者隨訪3個月，繼續(xù)哺乳者隨訪至哺乳期期結(jié)束，兩組均未見復(fù)發(fā)及瘺管、竇道形成等情況。

2.6 兩組患者治療過程中并發(fā)癥比較 兩組患者治療過程中均未見出血、血腫、乳瘺、繼發(fā)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.7 兩組安全性比較 治療前后兩組患者的ALT、AST、SCr及PLT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會為了保障全世界嬰兒健康成長，全力向全世界推廣母乳喂養(yǎng)，并推薦母乳喂養(yǎng)至2年[4]。導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗的主要原因是哺乳期急性乳腺炎、乳腺膿腫。據(jù)文獻報道，20%的哺乳期婦女曾患哺乳期急性乳腺炎，其中5%～11%的患者炎癥不能完全消散局限化形成乳腺膿腫[5，6]。為獲得更好的美容效果和保留哺乳功能，近年來出現(xiàn)多種術(shù)式治療哺乳期乳腺膿腫，如美容切口、負壓引流、小切口置管、環(huán)乳暈切口、超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗[7～11]等，臨床療效均優(yōu)于傳統(tǒng)的切開引流，其中超聲引導(dǎo)下的穿刺灌洗聯(lián)合抗生素治療由于操作簡單、創(chuàng)傷小、保護乳房的美觀和功能等，推薦作為大部分乳腺膿腫的首選治療方案[12]。然而，過量使用抗生素會導(dǎo)致諸多不良后果，如不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、耐藥性和雙重感染的產(chǎn)生，甚至對患者的健康產(chǎn)生影響，近年來哺乳期乳腺炎患者細菌耐藥明顯升高[13]。

臭氧是氧的同素異形體，具有強氧化性，有強大的殺菌、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，在消除病原體后自我分解還原為分子氧和水，不產(chǎn)生任何殘留和二次污染，具有安全、經(jīng)濟、有效、使用簡便等特點。 臨床已廣泛用于腰椎間盤突出、糖尿病足、疼痛等疾病的治療，并獲得顯著的臨床療效。

哺乳期乳腺膿腫為局限化的乳腺化膿性炎癥,其細菌產(chǎn)生的毒素使局部組織壞死,繼而大量中性粒細胞浸潤及崩解形成膿細胞,并釋放出蛋白水解酶使壞死組織混合變性乳汁形成膿液，大量炎性因子如5-HT、HA和PGE2等多種致痛物質(zhì)在局部釋放浸潤，痛閾降低，疼痛敏感性增加，同時血管收縮，局部缺血、缺氧、滲出和水腫加重，血液循環(huán)受阻，造成局部組織缺血缺氧感染進一步加重。超聲引導(dǎo)下的穿刺灌洗可有效減少膿腔內(nèi)壞死物質(zhì)、炎癥因子及感染細菌[11]。聯(lián)合使用臭氧，既殺滅了細菌，同時改善細胞功能和微循環(huán)，獲得媲美抗生素的臨床療效。本研究中，觀察組在治愈時間、疼痛程度、外形滿意度等方面均優(yōu)于對照組，說明醫(yī)用臭氧不僅可部分替代抗生素的殺菌，而且臭氧作用時產(chǎn)生的活性氧可增加局部氧供，促進創(chuàng)面愈合。膿腔直徑≤3.0cm時觀察組治愈時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與膿腔增大后需要增大臭氧用量及作用時間有關(guān)。

總之，超聲引導(dǎo)下穿刺灌洗聯(lián)合臭氧膿腔內(nèi)注入治療哺乳期乳腺膿腫的臨床療效確切，安全性高,可避免使用抗生素帶來的不良反應(yīng)，具有無痛苦、起效快的優(yōu)點。

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江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會婦幼保健課題資助項目(F201564)；鎮(zhèn)江市科技局科技計劃資助項目(SH201466)。

肇毅(E-mail：doctorzhaoyi@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.029

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B

1002-266X(2016)41-0084-03

2016-07-01)