王祥安,王欣萌,蔡磊,楊剛

(1廣元市中心醫(yī)院,四川廣元628000;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

?

腹腔鏡結(jié)合快速康復(fù)外科技術(shù)用于胃癌D2根治術(shù)效果的Meta分析

王祥安1,王欣萌2,蔡磊2,楊剛2

(1廣元市中心醫(yī)院,四川廣元628000;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科(FTS)用于胃癌D2根治術(shù)的有效性及安全性。方法 檢索多個(gè)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)等有關(guān)國(guó)內(nèi)醫(yī)院將FTS用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對(duì)比單一運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)或FTS行胃癌D2根治術(shù)的中英文文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取數(shù)據(jù),RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入10篇文獻(xiàn),總計(jì)1 119例患者,其中觀(guān)察組有557例,對(duì)照組562例。Meta分析結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀(guān)察組術(shù)中出血量少(P﹤0.05),下床更早(P﹤0.05),術(shù)后首次腸道通氣時(shí)間更早(P﹤0.05),術(shù)后補(bǔ)液天數(shù)更少(P﹤0.05),術(shù)后住院時(shí)間更短(P﹤0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P﹤0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費(fèi)用和術(shù)后消化道不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均﹥0.05)。結(jié)論 與單一運(yùn)用腹腔鏡或FTS行胃癌D2根治術(shù)相比,腹腔鏡結(jié)合FTS的方式有縮短患者住院時(shí)間,加快術(shù)后康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì),療效確切,安全性好。

胃腫瘤;D2根治術(shù);胃癌根治術(shù)；快速康復(fù)外科;腹腔鏡;Meta分析

胃癌根治術(shù)中腹腔鏡的運(yùn)用使胃癌根治取得較大進(jìn)展[1],隨著技術(shù)的成熟,我國(guó)腹腔鏡下的D2根治術(shù)亦逐漸得到推崇[2]。但腹腔鏡不足之處較明顯,如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用較高,D1到D2并發(fā)癥增加,醫(yī)生應(yīng)有足夠多的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)快速康復(fù)外科(FTS)圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)被諸多外科醫(yī)生接受,FTS指在圍手術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種優(yōu)化處理措施,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法改進(jìn)組合,從而降低圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,以達(dá)到患者的快速康復(fù),特別是結(jié)直腸切除術(shù)中應(yīng)用最為經(jīng)典,逐漸拓展到其他外科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域[3～5]。本研究就我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合FTS用于胃癌D2根治術(shù)的對(duì)照進(jìn)行系統(tǒng)分析,以期為今后臨床決策提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、PubMed、Cochrane Library、Embase和Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)與FTS行胃癌D2根治術(shù)對(duì)近期療效進(jìn)行研究的文獻(xiàn), 研究方式為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、非隨機(jī)對(duì)照研究(NRCT)或病例對(duì)照試驗(yàn)(CCS),語(yǔ)種為中英文,檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2015年5月。中文檢索詞主要有“快速康復(fù)外科”“加速康復(fù)外科”“胃癌根治術(shù)”“D2根治術(shù)”“腹腔鏡”,英文檢索詞主要有“fast-track surgery”“enhanced recovery after surgery”“Improved perioperative care”“gastrectomy surgery”“immunology”“D2 gastrectomy”“l(fā)aparoscopic”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究?jī)?nèi)容為聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)與FTS行胃癌D2根治術(shù)有效性及安全性的指標(biāo)等方面的對(duì)比;②研究設(shè)計(jì)為RCT、NRCT或CCS其中一種,不考慮是否為盲法;③研究對(duì)象為病理診斷為胃癌患者,性別、年齡、腫瘤分期不限;④是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中運(yùn)用FTS與單純運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)方式或FTS的對(duì)比;⑤有具體的觀(guān)察指標(biāo)及數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①綜述、個(gè)案報(bào)道、摘要、動(dòng)物研究,無(wú)對(duì)照研究;②研究對(duì)象未明確是胃惡性腫瘤,未明確為D2根治術(shù),合并其他腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌、代謝障礙或免疫系統(tǒng)疾病,或進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療;③未標(biāo)注具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 兩位研究者獨(dú)立按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,匯總結(jié)果如遇分歧,通過(guò)討論解決或咨詢(xún)第三方。記錄:①研究的基本情況:第一作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施及分組結(jié)局;②文獻(xiàn)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo):隨機(jī)化方法、分配隱藏、盲法、資料完整性、選擇報(bào)道或其他可能偏倚;研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量等;②結(jié)局指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究員獨(dú)立評(píng)分,采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[6]評(píng)價(jià)RCT的文獻(xiàn),每一項(xiàng)研究對(duì)6條評(píng)價(jià)指標(biāo)依次作出偏倚“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”的判斷。完全滿(mǎn)足前述6條標(biāo)準(zhǔn)者即為“低風(fēng)險(xiǎn)”,質(zhì)量為A級(jí);上述有1條描述“不清楚”者為部分滿(mǎn)足,質(zhì)量為B級(jí);上述有1條描述有發(fā)生相應(yīng)偏倚的“高風(fēng)險(xiǎn)”,質(zhì)量為C級(jí)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華(NOS)評(píng)分量表[7]分別對(duì)納入的NRCT和CCS文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),包括選題(0～4分),可比性(0～2分),臨床療效(0～3分),滿(mǎn)分為9分,得分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及發(fā)表偏倚 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)資料進(jìn)行合并異質(zhì)性檢驗(yàn),若無(wú)明顯異質(zhì)性(I2≤50%),采用固定效應(yīng)模式,若有異質(zhì)性(I2>50%),分析異質(zhì)性,若無(wú)法去除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模式。計(jì)算合并效應(yīng)量對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(MD),對(duì)度量衡單位不相同的連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD),二分類(lèi)變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR),所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95%可信區(qū)間(CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)亞組分析來(lái)減少各研究間的異質(zhì)性,納入研究足夠多時(shí),漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 初步檢索出40篇英文文獻(xiàn),143篇中文文獻(xiàn),共183篇,最終納入10篇中文文獻(xiàn)[8～17],0篇英文文獻(xiàn),其中6篇RCT文獻(xiàn),2篇NRCT文獻(xiàn),2篇CCS文獻(xiàn),總計(jì)1 119例患者,其中觀(guān)察組557例,對(duì)照組562例。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及基本特征 采用Review Manager 5.2軟件對(duì)6篇RCT文獻(xiàn)[8～13]作出偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖,質(zhì)量等級(jí)評(píng)判均為B級(jí)。采用NOS評(píng)價(jià)2篇NRCT文獻(xiàn)[14,15]，結(jié)果均為8分；2篇CCS文獻(xiàn)[16,17]評(píng)分分別為8、7分。

2.3 手術(shù)有效性分析 根據(jù)對(duì)照組治療方案的不同分為單純FTS和單純LAP兩個(gè)亞組。共有6項(xiàng)研究[10,12,13,15～17]報(bào)道了術(shù)中出血量,結(jié)果顯示術(shù)中出血量觀(guān)察組均比對(duì)照組少(P均﹤0.05)。共有5項(xiàng)研究[10,12,15～17]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間,結(jié)果顯示觀(guān)察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12);單純LAP亞組分析其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78);單純FTS亞組分析,觀(guān)察組較單純FTS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P﹤0.05)。共2項(xiàng)研究[16,17]報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目,結(jié)果顯示觀(guān)察組與對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)。

2.4 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察組比對(duì)照組下床早,術(shù)后首次腸道通氣時(shí)間早,術(shù)后補(bǔ)液天數(shù)少,術(shù)后住院時(shí)間短,兩組比較,P均﹤0.05。共7項(xiàng)研究[9～11,14～17]報(bào)道了住院費(fèi)用情況，結(jié)果顯示住院費(fèi)用觀(guān)察組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.90)；單純LAP亞組分析，觀(guān)察組較單純LAP組住院費(fèi)用少(P﹤0.05)，單純FTS亞組分析，觀(guān)察組較單純LAP組住院費(fèi)用多(P﹤0.05)。

2.5 手術(shù)安全性分析 因術(shù)后早期進(jìn)食等快速康復(fù)措施通常被認(rèn)為可能會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān),且這些不良反應(yīng)報(bào)道率受醫(yī)師與患者主觀(guān)意識(shí)影響大,將消化道不良反應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行分析。10項(xiàng)研究[8～17]報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示,觀(guān)察組比對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(P﹤0.05)。7項(xiàng)研究[8～13]顯示觀(guān)察組與對(duì)照組術(shù)后消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。

2.6 發(fā)表偏移 以納入研究數(shù)目最多的指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,散點(diǎn)基本分布于倒置的漏斗內(nèi),部分不對(duì)稱(chēng)顯示的偏倚可能因部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低及陽(yáng)性結(jié)果更容易發(fā)表造成,總體上無(wú)顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已在國(guó)內(nèi)推廣已久,但運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行D2術(shù)式要求更高,隨著近幾年腹腔鏡胃癌根治術(shù)推廣迅速,D2術(shù)式與腹腔鏡技術(shù)得到完美結(jié)合與發(fā)展。FTS目的是縮短患者住院時(shí)間,減少并發(fā)癥,減少住院費(fèi)用,減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)[18,19],腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤領(lǐng)域的發(fā)展亦推動(dòng)FTS在該領(lǐng)域的發(fā)展[20]。運(yùn)用腹腔鏡有減輕術(shù)中損傷、手術(shù)切口小、出血量較少和加速加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn),但存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃困難及住院費(fèi)用提高等方面的缺點(diǎn)。手術(shù)、腫瘤、外科感染和疾病消耗均能使機(jī)體受到創(chuàng)傷并處于應(yīng)激狀態(tài), 然而FTS與腹腔鏡的結(jié)合可將快速康復(fù)理念貫徹到整個(gè)圍手術(shù)期的管理中,在要求術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與速度的同時(shí),腹腔鏡結(jié)合FTS為圍手術(shù)期管理提供了新模式。

術(shù)中出血量一定程度上反映了術(shù)中損傷的控制情況,對(duì)微創(chuàng)外科及快速康復(fù)外科均有指導(dǎo)意義,腹腔鏡的因素毋庸置疑,FTS圍手術(shù)期的管理方式使患者術(shù)前術(shù)中的機(jī)體處于較佳狀態(tài),術(shù)中保溫措施可解除體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)抑制血管收縮, 減少術(shù)中出血量[21]。對(duì)比術(shù)后下床時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間, 觀(guān)察組均較對(duì)照組短, 表明LAP與FTS在加快患者術(shù)后恢復(fù)方面能起積極作用,特別是FTS的運(yùn)用。早期進(jìn)食及不置胃管或盡早拔除胃管是FTS的核心觀(guān)念,有研究[22]表明,早期進(jìn)食有利于機(jī)體合成代謝,保護(hù)腸道屏障功能,刺激胃腸神經(jīng),維持小腸蠕動(dòng)有力,規(guī)律收縮,繼而減少住院時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率是衡量術(shù)式或圍手術(shù)期管理方式安全性的重要標(biāo)志,聯(lián)合LAP和FTS時(shí),并未增加以上風(fēng)險(xiǎn), 且盡早拔除胃管,盡早下床活動(dòng)大大減少了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

微創(chuàng)技術(shù)與快速康復(fù)理念是今后外科治療胃癌的趨勢(shì), 結(jié)合先進(jìn)技術(shù)和淘汰傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式是密不可分的。兩者之間的結(jié)合可以彌補(bǔ)相互的缺點(diǎn), 優(yōu)點(diǎn)相互促進(jìn)。本研究亦存在局限：納入研究均未報(bào)道再入院率,對(duì)于部分晚期并發(fā)癥缺少統(tǒng)計(jì),缺少遠(yuǎn)期隨訪(fǎng),對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率無(wú)法評(píng)估;部分效應(yīng)指標(biāo)納入的研究異質(zhì)性太大,可能因時(shí)間和地點(diǎn)不同、醫(yī)院技術(shù)水平差異, 選擇隨機(jī)效應(yīng)模式所得結(jié)論必定偏保守。

綜上所述,與單一運(yùn)用LAP或FTS行胃癌D2根治術(shù)相比,LAP結(jié)合FTS的方式有縮短住院時(shí)間,加快術(shù)后康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì),療效確切,安全性好。

[1] Phillips JD, Nagle AP, Soper NJ. Laparoscopic gastrectomy for cancer[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2013,22(1):39-57.

[2] 王玉彬.腹腔鏡 D2 根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌41例效果觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(7):89-90.

[3] 程黎陽(yáng).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀分析與前景展望[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):1-4.

[4] Chen ZX, Liu AH, Cen Y. Fast-track program vs traditional care in surgery for gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(2):578-583.

[5] Xu D, Li J, Song Y, et al. Laparoscopic surgery contributes more to nutritional and immunologic recovery than fast-track care in colorectal cancer[J]. World J Surg Oncol, 2015,13(1):18.

[6] Shuster JJ. Review: Cochrane handbook for systematic reviews for interventions, Version 5.1.0, published 3/2011. Julian P.T. Higgins and Sally Green, Editors[J]. Res Synth Methods, 2011,2(2):126-130.

[7] O'Connell D. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J]. Appl Eng Agric, 2002,18(6):727-734.

[8] 俞維飛,李益萍,謝浩芬,等.不置胃管并早期假食在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2014,22(4):246-248.

[9] 蘇琳,葸敏,李楠,等.加速康復(fù)外科護(hù)理在老年胃癌患者腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2011,10(5):452-453.

[10] 張賢坤,劉宏斌,朱萬(wàn)坤,等.加速康復(fù)外科在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(6):502-504.

[11] 宋玉成,林慶凡,張勁帆,等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(9):106-107.

[12] 謝浩芬,邱江鋒,李益萍,等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(6):528-530.

[13] 薛秋楓.快速康復(fù)外科在進(jìn)展期胃癌病人圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,28(18):2257-2258.

[14] 吳金玲,于建平,蘇琳,等.加速康復(fù)與傳統(tǒng)外科護(hù)理在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(21):110-112.

[15] 汪劉華,王道榮,魚(yú)海峰,等.快速康復(fù)外科模式在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(6):444-446,454.

[16] 黃海波,江志偉,鮑揚(yáng),等.加速康復(fù)外科及腹腔鏡在胃癌中的應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(11):809-813.

[17] 江志偉,鮑揚(yáng),劉磊,等.在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(6):335-337.

[18] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002,183(6):630-641.

[19] Yang D, He W, Zhang S, et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J]. World J Surg, 2012,36(8):1874-1880.

[20] Kehlet H. Fast-track colorectal surgery[J]. Lancet, 2008,371(9615):791-793.

[21] Costanzo S, Cusumano A, Giaconia C, et al. A proposed methodology to control body temperature in patients at risk of hypothermia by means of active rewarming systems[J]. Biomed Res Int, 2014,2014:136407.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.022

R735.2

B

1002-266X(2016)41-0066-03

2016-03-10)