雷曉華

(武漢愛爾眼科醫(yī)院，武漢430061)

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小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)治療高度近視的有效性及安全性觀察

雷曉華

(武漢愛爾眼科醫(yī)院，武漢430061)

目的 觀察小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(SMILE)治療高度近視的有效性及安全性。方法 選取60例(120眼)高度近視患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例(60眼)，分別給予VisuMax飛秒激光系統(tǒng)下飛秒激光準(zhǔn)分子激光原地角膜消除術(shù)(FS-LASIK)、SMILE治療；觀察術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月雙眼裸眼視力、等效球鏡、最佳矯正視力、角膜地形圖，計(jì)算有效性指數(shù)及安全性指數(shù)。結(jié)果 觀察組術(shù)后裸眼視力、有效性指數(shù)高于對照組(P均<0.05)，術(shù)后最佳矯正視力及安全性指數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組術(shù)后裸眼視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力率為96.67%、球鏡度數(shù)達(dá)到±0.50 D率為98.33%，高于對照組的83.33%、86.67%(P均<0.05)；觀察組術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力率為96.67%，與對照組的93.33%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后角膜地形圖均以平滑型為主，觀察組平滑型占85.00%，高于對照組的65.00%(P<0.05)；其余各形所占比兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 采用SMILE治療高度近視較FS-LASIK療效更好、安全性更高。

高度近視；小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)；準(zhǔn)分子激光原地角膜消除術(shù)；飛秒激光系統(tǒng)

近視是眼科疾病中最多見的一種疾病，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度及重度近視。近視后首選的矯正方法是佩戴近視眼鏡，但是對于部分患者可能存在不便，因此會選擇屈光手術(shù)進(jìn)行矯正治療。目前，對近視矯正治療的手術(shù)以激光手術(shù)為主[1]，VisuMax飛秒激光系統(tǒng)下飛秒激光準(zhǔn)分子激光原地角膜消除術(shù)(FS-LASIK)具有良好的有效性及安全性，已經(jīng)成為主要的治療術(shù)式[2～4]。近年來有報(bào)道，采用小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(SMILE)治療近視[5～7]，更能保持角膜前表面完整性；但是，該術(shù)式是否對高度近視患者同樣具有良好的治療有效性及安全性，臨床研究相對較少。2015年6～12月，我們對SMILE治療高度近視的有效性及安全性進(jìn)行了研究，為高度近視的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視(-7.00～10.50 D)；②在2年內(nèi)屈光度穩(wěn)定；③患者知情同意，自愿進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有激光手術(shù)治療禁忌證；②妊娠期及哺乳期婦女；③嚴(yán)重干眼癥及管錐角膜患者。選取同期武漢愛爾眼科醫(yī)院就診的60例(120眼)高度近視患者，將其隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例(60眼)。觀察組中男12例、女18例，年齡20～38(26.70±3.45)歲；術(shù)前裸眼視力為0.07±0.03，最佳矯正視力為1.02±0.03，等效球鏡為(-8.74±3.21)D；對照組中男14例、女16例，年齡21～36(26.98±3.20)歲；術(shù)前裸眼視力為0.08±0.02，最佳矯正視力為1.01±0.03，等效球鏡為(-8.72±3.20)D；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均采用為德國蔡司公司生產(chǎn)的VisuMax飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用SMILE方法治療，術(shù)中手術(shù)切口為2 mm，切口位置在120°，能量為125 nJ，邊切角為90°，角膜帽厚度100 μm、直徑7.1～7.2 mm，透鏡直徑6.0～6.6 mm。患者取仰臥位，將角膜錐鏡吸附固定在飛秒激光系統(tǒng)上，術(shù)眼表面麻醉。術(shù)中以預(yù)定程序?qū)ν哥R上層、下層、邊切、邊切口進(jìn)行掃描，以透鏡分離器將透鏡與基質(zhì)袋分離完整并取出基質(zhì)外，乳酸林格液沖洗基質(zhì)袋，最后平整角膜完成手術(shù)。對照組采用FS-LASIK方法進(jìn)行治療，術(shù)中所用波長為1 640 nm、脈沖頻率為500 kHz、能量為125～150 nJ，光斑間距為4.5 μm、大小為115 μm，瓣直徑為7.9～8.1 mm，蒂在鼻側(cè)、蒂厚度90～100 μm，邊切設(shè)定為2 μm、邊切角為90°，瓣蒂角為58°。手術(shù)體位和麻醉同觀察組，常規(guī)開瞼，將術(shù)眼移至角膜錐鏡的正下方，調(diào)整高度同時(shí)負(fù)壓吸引固定，開啟激光治療程序；根據(jù)術(shù)前確定的矯正屈光度數(shù)及角膜瓣厚度對角膜從外向內(nèi)以同心圓方式進(jìn)行掃面、切削，沖洗復(fù)位角膜瓣。術(shù)后兩組常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液滴眼2周，聚乙二醇滴眼液滴眼4周，氟米龍滴眼液滴眼1周，第2周開始給予溴芬酸鈉水合物滴眼液滴眼2周。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月時(shí)雙眼裸眼視力、等效球鏡、最佳矯正視力、角膜地形圖，計(jì)算有效性指數(shù)及安全性指數(shù)。有效性指數(shù)=術(shù)后裸眼視力/術(shù)前最佳矯正視力；安全性指數(shù)=術(shù)后最佳視力/術(shù)前最佳視力。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中負(fù)壓丟失、術(shù)后角膜感染、出血、角膜瓣移位、上皮內(nèi)生等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力及安全性、有效性指數(shù)比較 觀察組術(shù)后裸眼視力、有效性指數(shù)高于對照組(P均<0.05)，術(shù)后最佳矯正視力及安全性指數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力及安全性、有效性指數(shù)比較±s)

2.2 兩組術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力及球鏡度數(shù)達(dá)到±0.50 D效果比較 觀察組術(shù)后裸眼視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力率為96.67%(58/60)、球鏡度數(shù)達(dá)到±0.50 D率為98.33%(59/60)，高于對照組的83.33%(50/60)、86.67%(52/60)，P均<0.05；觀察組術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力率為96.67%(58/60)，與對照組的93.33%(56/60)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后角膜地形圖比較 兩組均以平滑型為主，觀察組平滑型占85.00%，高于對照組的65.00%(P<0.05)；其余各形所占比兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后角膜地形圖比較(眼)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)角膜感染及負(fù)壓丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)角膜瓣緣出血2眼、層間異物1眼、視力恢復(fù)延緩1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后并發(fā)角膜瓣緣出血2眼、角膜層間不透明4眼，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

準(zhǔn)分子激光和FS-LASIK是目前治療近視的主要術(shù)式，具有良好的安全性及準(zhǔn)確性，同時(shí)對角膜損傷也輕微，尤其是飛秒激光具有熱效應(yīng)區(qū)域級小、脈沖持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，更為臨床廣泛應(yīng)用。FS-LASIK其機(jī)制主要是依靠等離子體的光裂解作用而對角膜進(jìn)行掃面，達(dá)到治療目的。在治療過程中，患者始終可以看到閃爍的目標(biāo)，術(shù)后也不會導(dǎo)致散光發(fā)生，但是術(shù)中需要依靠準(zhǔn)分子激光對基質(zhì)進(jìn)行切削。SMILE是在飛秒激光治療屈光手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，該術(shù)式與FS-LASIK比較無需依靠準(zhǔn)分子激光對基質(zhì)進(jìn)行切削，利用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)對角膜基質(zhì)內(nèi)的透鏡進(jìn)行制作及取出。從精確度而言，F(xiàn)S-LASIK術(shù)中眼球轉(zhuǎn)動(dòng)可能會導(dǎo)致淚液造成基質(zhì)面水含量不均勻，在切削時(shí)FS-LASIK往往切削的厚度會大于預(yù)期厚度，而SMILE則切削厚度與預(yù)期厚度無明顯差異[8]，說明SMILE在精確性方面優(yōu)于FS-LASIK；術(shù)中SMILE也不會對周圍組織形成損傷，術(shù)中眼壓波動(dòng)較小[9]，瞬間功率高；同時(shí)術(shù)中也沒有角膜瓣，因此術(shù)后可有效避免與角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥。

雖然臨床應(yīng)用SMILE治療近視的報(bào)道較多，但是對高度近視的治療有效性及安全性研究相對較少。本研究對SMILE治療高度近視的有效性及安全性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示在改善術(shù)后裸眼視力方面SMILE優(yōu)于FS-LASIK，同時(shí)有效性指數(shù)也高于對照組，說明在治療高度近視的有效性方面SMILE優(yōu)于FS-LASIK[10～13]。球鏡度數(shù)可以衡量手術(shù)的精確性。本研究中觀察組球鏡度數(shù)達(dá)到±0.50 D率為98.33%，高于對照組的86.67%，證實(shí)在手術(shù)精確性方面SMILE也優(yōu)于FS-LASIK。角膜地形圖是衡量角膜表面形態(tài)和曲率變化特點(diǎn)的一種指標(biāo)，可評估角膜屈光手術(shù)對角膜的損傷、角膜切削時(shí)的精確性及規(guī)則性、術(shù)后角膜的穩(wěn)定性。本研究對術(shù)后第6個(gè)月的角膜地形圖進(jìn)行測定，結(jié)果顯示SMILE和FS-LASIK兩種手術(shù)患者術(shù)后角膜地形圖均以平滑型為主，但是平滑型地形圖觀察組占到85.00%，明顯高于對照組的65.00%，進(jìn)一步證實(shí)了SMILE治療高度近視有良好的精確性、穩(wěn)定性，與臨床報(bào)道[14]相符。

綜上所述，SMILE治療高度近視療效及安全性均較為肯定，提高術(shù)后裸眼視力療效優(yōu)于FS-LASIK，術(shù)后角膜形態(tài)也較FS-LASIK更優(yōu)。但是此術(shù)式學(xué)習(xí)周期長、對操作者要求更高，術(shù)中由于切口小可能存在取透鏡困難的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床上成為主流術(shù)式尚需要一定時(shí)日，同時(shí)在術(shù)后如出現(xiàn)視力回退能否再次進(jìn)行手術(shù)尙無更多的研究，仍需要進(jìn)一步探討。

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湖北省衛(wèi)計(jì)委科研立項(xiàng)項(xiàng)目(WJ2015MB169)；湖北省武漢市衛(wèi)計(jì)委臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(WX13A15)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.029

R779.63

B

1002-266X(2016)42-0082-03

2016-08-24)