王武華

(臨沂羅莊中心醫(yī)院，山東臨沂276017)

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下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性檢測

王武華

(臨沂羅莊中心醫(yī)院，山東臨沂276017)

目的 觀察下呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥情況。方法 從下呼吸道感染患者送檢的合格痰標(biāo)本中分離出1 333株病原菌，采用TDR-300B全自動微生物鑒定分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥敏檢測，采用紙片擴(kuò)散法確認(rèn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLS)。結(jié)果 1 333株致病菌中，革蘭陰性菌931株，革蘭陽性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是銅綠假單胞菌358株、大腸埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黃色葡萄球菌92株、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌65株。2014年革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLS菌株比例分別為29.6%、45.4%，2015年分別為33.2%、35.0%。2014年革蘭陽性球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株比例為35.2%，2015年為41.0%。革蘭陰性桿菌對美洛培南及阿米卡星敏感率>90%，對其他抗菌藥物都表現(xiàn)出不同程度的耐藥。革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素耐藥率均>75%，對萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米諾環(huán)素100%敏感；真菌對常用抗菌藥物的敏感率>80%。結(jié)論 革蘭陰性桿菌為下呼吸道感染主要病原菌，產(chǎn)ESBLS菌株增加，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重；MRSA比例增加，應(yīng)引起重視。

下呼吸道感染；病原菌；抗菌藥物；耐藥

下呼吸道感染(LRTI)是病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲等病原微生物感染侵入會厭以下的氣管、支氣管及肺部引起的炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一[1～4]。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌不斷變遷，耐藥株明顯增多，這為LRTI的臨床治療帶來很大困難?，F(xiàn)對我院2014年1月1日～2015年12月31日住院LRTI患者痰液中分離的病原菌進(jìn)行病原菌鑒定及耐藥性檢測，以更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗生素節(jié)約醫(yī)療資源。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 1 333株病原菌分離自臨沂羅莊中心醫(yī)院LRTI住院患者的6 409份合格痰標(biāo)本，患者年齡9～94歲。所有菌株來源于不同患者，同一患者同一部位1個月內(nèi)檢出的相同病原菌按1株來計算。

1.2 病原菌鑒定及藥敏檢測 對病原菌進(jìn)行分純后，使用TDR-300B全自動微生物細(xì)菌鑒定儀器嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，細(xì)菌藥敏鑒定板卡和試劑均與儀器配套使用。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的檢測采用紙片擴(kuò)散篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)的紙片法操作，判斷標(biāo)準(zhǔn)按2015年版NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，質(zhì)控菌株由山東省臨床檢驗中心提供。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 1 333株致病菌中，革蘭陰性菌931株，革蘭陽性菌297株，真菌105株；其中，分布前5位的是銅綠假單胞菌358株、大腸埃希菌195株、肺炎克雷伯菌187株、金黃色葡萄球菌92株、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌65株。2014年革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLS菌株比例分別為29.6%、45.4%，2015年分別為33.2%、35.0%。2014年革蘭陽性球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株比例為35.2%，2015年為41.0%。

2.2 主要病原菌耐藥情況 主要革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌體外對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1～3。

表1 主要革蘭陰性桿菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

表2 主要革蘭陽性球菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 主要革蘭陽性真菌體外對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院近2年痰標(biāo)本中檢出的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌和真菌，革蘭陰性桿菌已成為導(dǎo)致LRTI最常見的病原菌。

ESBLS是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗生素，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如克拉維酸等)所抑制的一類β-內(nèi)酰胺酶[5]。本研究顯示，近兩年在革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLS菌株分離率增高，呈現(xiàn)多重耐藥趨勢。以往作為治療大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的一些藥物如氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦已出現(xiàn)較高耐藥率，已不能作為此類細(xì)菌感染治療的首選藥物。銅綠假單胞菌對美羅培南、氨基糖苷類藥物(慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素)、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高。嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，對復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素高度敏感，對頭孢他啶、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、氯霉素較敏感。碳青霉烯類如美洛培南對革蘭陰性桿菌作用最強(qiáng)，這是由于碳青霉烯類抗生素的獨特結(jié)構(gòu)，不受產(chǎn)ESBLS的影響。臨床濫用抗生素、預(yù)防性用藥、保險性用藥及其追求高新藥物，均是使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因，而臨床用藥不合理、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、患者年齡因素或長期插管等因素都可導(dǎo)致革蘭陰性菌進(jìn)一步滋生[6]。

本研究顯示，革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素高度耐藥均>75%，其耐藥可能與臨床的長期使用和濫用有關(guān)。對諾氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素耐藥率也較高，對萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、米諾環(huán)素100%敏感。2年來MRSA分離率為35.2%和41.0%，與國內(nèi)報道類似[7]。由于MRSA對青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類藥物均無臨床活性，苯唑西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明等藥臨床已不適宜選用，故對此類細(xì)菌感染一定要引起重視。金黃色葡萄球菌出現(xiàn)多重耐藥性，對多種抗生素耐藥，可選用藥物較少。雖然未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的耐藥株，但應(yīng)用萬古霉素還需慎重。當(dāng)治療效果不理想時，應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，避免濫用抗生素，減少二重感染，延長抗生素使用壽命。

真菌的感染主要以白色念珠菌為主，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)的報道相似[8]。各種導(dǎo)管插管、移植、放射性治療等現(xiàn)代化治療手段增加，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)機(jī)會性深部真菌感染的絕對比例上升；另外，也與糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素的濫用以及長期使用，個人免疫力下降有關(guān)[9]。近年來侵襲性真菌感染(IFI)比例不斷上升，Dounia等[10]2001～2010年的研究顯示IFI病死率達(dá)到27.6%。張秀珍[11]報道，真菌感染患者50%不能在生前獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果，患者因錯過最佳治療時機(jī)而失去生命。楊辰等[12]報道，中下呼吸道(痰)中致病真菌占47.3%，定植真菌占52.7%，在臨床工作中應(yīng)重視對培養(yǎng)結(jié)果是否為致病菌的判讀。念珠菌作為常見定植菌，在正常人群的痰或唾液中陽性率為20%，在接受抗生素的住院患者中陽性率為55%[13]。真菌檢出率增高的原因是臨床上長期大量使用廣譜抗生素后，大多數(shù)敏感菌和正常菌群被抑制或殺滅，破壞了機(jī)體內(nèi)的正常微生態(tài)環(huán)境，從而使機(jī)體免疫防御功能降低，繼而容易繼發(fā)真菌感染。此外，肺部感染患者本身多合并各類基礎(chǔ)的慢性疾病[14]，患者本身免疫力低下，易受真菌感染。所以臨床應(yīng)該隨時監(jiān)測此類患者的真菌生長狀況，慎重選擇抗真菌的藥物。

綜上所述，降低肺部感染發(fā)生率，臨床上必須嚴(yán)密監(jiān)測患者感染的病原菌分布及耐藥情況，避免盲目用藥；規(guī)范醫(yī)護(hù)人員各項無菌操作，做好消毒、隔離等防護(hù)工作[15]，盡量避免醫(yī)源性感染；同時也需不斷完善科研工作，早日研發(fā)更適合臨床的強(qiáng)效抗菌藥物。

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2016-06-30)