臧夕梁，田萬(wàn)成，李亮，潘希貴

（中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷顯微外科中心，山東 煙臺(tái) 264000）

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.2　手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下，取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，使足部平踏于手術(shù)臺(tái)，膝關(guān)節(jié)下墊一氣囊支撐，分別于大腿中段及小腿中段應(yīng)用約束帶將患肢固定牢固。手術(shù)在氣囊止血帶控制下進(jìn)行，行卷地毯式徹底清創(chuàng)，找出趾屈、伸肌腱斷端，標(biāo)注可供吻合的血管及神經(jīng)斷端。徹底清創(chuàng)后，再次應(yīng)用消毒液泡洗創(chuàng)面，并用3%雙氧水沖洗傷口。采用改良田氏逆行再植法再植[6-8]，依次縫合足底皮膚→吻合跖側(cè)淺靜脈→吻接脛側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)→修復(fù)趾屈肌腱→固定骨骼→修復(fù)趾伸肌腱→吻接腓側(cè)動(dòng)脈（第1跖背動(dòng)脈）、神經(jīng)→吻合背側(cè)靜脈→縫合傷口。術(shù)畢傷口內(nèi)放置2～3枚引流條，防止形成血腫壓迫動(dòng)脈，影響趾體血運(yùn)。在吻合腓側(cè)動(dòng)脈時(shí)可將患肢稍內(nèi)翻，能更充分地顯露吻合血管，便于手術(shù)操作。術(shù)后采用屈膝120°長(zhǎng)腿石膏固定，膝下墊一氣墊，常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血、抗痙攣藥物，臥床，絕對(duì)禁煙，必要時(shí)應(yīng)用尿激酶、肝素及冬眠合劑。

2　結(jié)果

術(shù)后9例趾體順利成活，3例趾體出現(xiàn)血管危象，經(jīng)積極對(duì)癥處理后，趾體成活，但部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后傷口全部愈合，局部少量瘢痕形成。術(shù)后2周拆線，4～6周拔出克氏針。隨訪6～12個(gè)月，患趾外形恢復(fù)良好，趾間關(guān)節(jié)屈曲25°～65°，跖趾關(guān)節(jié)屈曲40°～85°，感覺(jué)功能恢復(fù)滿意，兩點(diǎn)辨別覺(jué)10～13 mm。

3　討論

足部承擔(dān)著人體的穩(wěn)定性，也是人體與地面的受力面，確保跟骨結(jié)節(jié)、第1跖骨頭及第5跖骨頭承重力點(diǎn)至關(guān)重要。若足趾缺損，將嚴(yán)重影響第1跖骨頭受力點(diǎn)，可致足部行走不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者的行走功能及生活質(zhì)量。由于趾外傷性離斷或出現(xiàn)血運(yùn)障礙，多為重力壓砸傷，血管受損重，同時(shí)由于體位擺放困難，不利于手術(shù)操作，再植成功率較低。

現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)流程如圖6所示，本次試驗(yàn)設(shè)計(jì)處理量為100 m3/d，水處理設(shè)備保持24 h穩(wěn)定運(yùn)行，累計(jì)試驗(yàn)20天。試驗(yàn)過(guò)程中，根據(jù)出水水質(zhì)情況，每隔8～10 h對(duì)兩級(jí)過(guò)濾器反洗一次。按照回注水指標(biāo)要求，主要對(duì)處理流程進(jìn)、出水油含量、懸浮物含量、粒徑中值3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，水質(zhì)檢測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)參照SY/T 5329-2012《碎屑巖油藏注水水質(zhì)推薦指標(biāo)》。

術(shù)中應(yīng)注意：⑴正確判定傷情。由于足趾外傷多為砸傷，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查血管斷端有無(wú)挫傷，若有挫傷必須修剪至血管無(wú)挫傷段，必要時(shí)應(yīng)用靜脈移植，適當(dāng)短縮趾骨；⑵盡可能多吻合血管。尤其跖側(cè)淺靜脈，以利于靜脈回流，并盡可能吻合兩側(cè)的趾動(dòng)脈，可提高成活率，減少術(shù)后發(fā)生血管危象的幾率，增加受損皮膚的成活率；⑶術(shù)后綜合處理。采用長(zhǎng)腿石膏屈膝120°位固定，烤燈高度為20～30 cm。若離斷趾體挫傷較重，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用尿激酶及肝素抗凝治療；若術(shù)后患者煩躁不安，可應(yīng)用冬眠合劑。

屈膝踏足位進(jìn)行足趾再植的優(yōu)點(diǎn)：⑴患趾處于水平位，能更清楚地顯露手術(shù)視野；⑵便于鏡下操作，縮短手術(shù)時(shí)間；⑶術(shù)者體位舒適，血管吻合質(zhì)量高，可提高足趾再植成活率；⑷既適用于足趾完全離斷，亦適用于腓側(cè)相連的不全離斷。總之，屈膝踏足位是便于足趾再植手術(shù)的一種有效體位，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：