賈賽雄，吳迪，喻林波，利春葉，相文龍，陳金仁

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院 上肢顯微外科，廣東 深圳 518101）

2006年K-DOQI指南明確提出自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血管通路最好的選擇。經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為前臂下段橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)是目前血液透析患者建立血管通路的首選。以下是我們對(duì)動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)的臨床分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2012年7月-2014年12月收治慢性腎功能衰竭患者159例，全部采用橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)。其中2012年33例，2013年58例，2014年68例；男116例，女43例，年齡23～78歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎97例，慢性腎盂腎炎25例，糖尿病18例，高血壓病16例，梗阻性疾病3例。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪單，取左前臂下段、腕關(guān)節(jié)近側(cè)3.0 cm橈側(cè)弧形切口，長(zhǎng)5.0～8.0 cm，根據(jù)頭靜脈位置而定。依層切開皮膚、皮下組織，先找到頭靜脈，游離約3.5 cm，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，在頭靜脈近心端上血管夾并于遠(yuǎn)端斜行切斷并結(jié)扎遠(yuǎn)斷端，近斷端血管外膜剝離干凈，生理鹽水液性擴(kuò)張頭靜脈長(zhǎng)約3.0 cm，擴(kuò)張后游離段頭靜脈管腔可達(dá)5.0～6.0 mm。于頭靜脈的橈掌側(cè)找到橈動(dòng)脈，游離約3.0 cm，遠(yuǎn)近端各上一枚血管夾，將頭靜脈呈倒“U”形彎曲，其斷端水平于橈動(dòng)脈橈側(cè)設(shè)計(jì)一縱行側(cè)切口，長(zhǎng)6.0～7.0 mm，用尖刀切開全層血管壁，用肝素鈉鹽水沖洗頭靜脈及橈動(dòng)脈管腔，用9/0無(wú)創(chuàng)傷縫合線于瘺口兩端各縫合一針牽引，然后行連續(xù)鎖邊縫合法將頭靜脈斷端與橈動(dòng)脈側(cè)切口吻合。以上血管游離至血管吻合均在顯微鏡下進(jìn)行。吻合完畢，先松靜脈夾后松動(dòng)脈夾，檢查吻合口有無(wú)漏血，頭靜脈充盈直徑是否能達(dá)到5.0～6.0 mm，是否有搏動(dòng)并可觸及震顫。鹽水沖洗，認(rèn)真止血，依層關(guān)閉切口。

1.3　手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

⑴聽診可聞及血管雜音；⑵局部可捫及明顯震顫；⑶術(shù)后1個(gè)月透析血流量達(dá)到200 mL/min以上。

2　結(jié)果

159例內(nèi)瘺術(shù)中，153例一次手術(shù)成功，2012年一次手術(shù)失敗1例，2013年一次手術(shù)失敗3例，2014年一次手術(shù)失敗2例。一次手術(shù)成功率為96.23%。因術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第2天聽診頭靜脈走行未聞及明顯血管雜音行二次手術(shù)者4例，此4例經(jīng)再次手術(shù)后均達(dá)到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。因術(shù)后1個(gè)月瘺口血流量未達(dá)到200 mL/min以上而手術(shù)失敗者2例，1例接受再次探查動(dòng)靜脈吻合手術(shù)并成功，1例放棄再次手術(shù)。其他未見特殊并發(fā)癥。一次手術(shù)成功的153例術(shù)后1個(gè)月時(shí)血流量即達(dá)200 mL/min以上，最高可達(dá)350～800 mL/min。我院內(nèi)瘺術(shù)后一般6～8周后開始透析穿刺使用。2012年一次手術(shù)成功32例，術(shù)后1年通暢率為96.88%(31/32)，2年通暢率為90.63%(29/32)；2013年一次手術(shù)成功55例，1年通暢率為96.36%(53/55)。3討論

3.1　部位的選擇

對(duì)于內(nèi)瘺術(shù)的部位選擇，其基本原則為：先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先橈側(cè)后尺側(cè)；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)[1]。目前有多種內(nèi)瘺部位可供選擇，如前臂下段、鼻煙窩、前臂高位、肘部或上臂、前臂尺側(cè)、下肢等。相比之下，肘部血管瘤樣擴(kuò)張比腕部更常見[2]。Basile等發(fā)現(xiàn)上臂內(nèi)瘺血流量大于前臂[3]。內(nèi)瘺高血流量可能引起內(nèi)瘺從遠(yuǎn)端動(dòng)脈竊血，致遠(yuǎn)端缺血低灌注。據(jù)報(bào)道上臂肱動(dòng)脈內(nèi)瘺竊血綜合征發(fā)生率占肱動(dòng)脈內(nèi)瘺的25%[4]。上臂內(nèi)瘺和大腿內(nèi)瘺由于血流量大，較易引起心衰。本組隨訪，前臂下段內(nèi)瘺尚未發(fā)現(xiàn)有竊血綜合征及心衰發(fā)生。

動(dòng)靜脈內(nèi)徑的大小直接影響內(nèi)瘺的成功率。歐洲透析指南建議，術(shù)前的橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑均應(yīng)＞2.0 mm[5]。一般認(rèn)為，術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0 mm，靜脈直徑≥2.5 mm時(shí)內(nèi)瘺術(shù)成功概率較大[6]。正常成人橈動(dòng)脈內(nèi)徑為3.0～4.0mm，頭靜脈充盈時(shí)內(nèi)徑為5.0～6.0 mm，完全符合上述術(shù)前動(dòng)靜脈內(nèi)徑要求。綜上，我們常規(guī)選擇前臂下段腕部上方行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

3.2　吻合口大小

瘺口大小直接影響瘺口血流量。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，最佳吻合口徑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前大多數(shù)認(rèn)為吻合口徑5.0 mm是比較合適的，有文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口徑及其血流量與心輸出量和心臟指數(shù)呈直線正相關(guān)，說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立之后使患者心輸出量明顯增高[7]，與心衰的發(fā)生有一定關(guān)系。結(jié)合他人文獻(xiàn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是吻合口6.0～7.0 mm為最適宜口徑。因橈動(dòng)脈側(cè)切口為直線，吻合后變?yōu)闄E圓形或圓形，直徑小于原側(cè)切口長(zhǎng)度，而且連續(xù)鎖邊縫合后會(huì)使吻合口有所縮小，所以吻合口徑最好在6.0～7.0 mm。過(guò)小易形成血栓或達(dá)不到血液透析的血流量要求，過(guò)大易導(dǎo)致竊血綜合征或心衰。

3.3　端端吻合與端側(cè)吻合

總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，橈頭端端吻合者，在其瘺口的動(dòng)脈遠(yuǎn)端常發(fā)生缺血低灌注，術(shù)后出現(xiàn)手部發(fā)冷、無(wú)力、浮腫、紫紺等。有研究顯示[8]，端側(cè)吻合組手術(shù)成功率、3個(gè)月通暢率、術(shù)后3個(gè)月吻合口徑、透析血流量均大于端端吻合組(P＜O.05)。端側(cè)吻合血流量并不比端端吻合少。張凡等[9]采取端端吻合的內(nèi)瘺成熟后血流量為(281.10±27.57)mL/min，端側(cè)吻合血流量為(323.40±52.45)mL/min，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。端側(cè)吻合后吻合口狹窄、血栓形成、心衰、肢端靜脈高壓等合并癥均少于端端吻合[10]。我們認(rèn)為端側(cè)吻合不影響動(dòng)脈的連續(xù)性，對(duì)遠(yuǎn)端血運(yùn)沒有太大影響，如果手術(shù)失敗也給再次手術(shù)留了后備條件；而且端側(cè)吻合術(shù)吻合口徑不受血管內(nèi)徑的控制，可以保證吻合口徑至少5.0 mm。所以端側(cè)吻合比端端吻合有更多的優(yōu)越性。

3.4　間斷吻合與連續(xù)吻合方式比較

有研究表明，連續(xù)吻合建立內(nèi)瘺時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間比間斷吻合短，而近遠(yuǎn)期通暢率與間斷吻合無(wú)明顯差異，但內(nèi)瘺成熟后血流量較間斷吻合小[11]。我們提倡連續(xù)鎖邊縫合，它不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后因吻合漏血而造成血腫壓迫的機(jī)會(huì)大大降低，既然端側(cè)吻合術(shù)吻合徑可以由術(shù)者把握，那么就適當(dāng)增大吻合徑來(lái)解決連續(xù)吻合較間斷吻合血流量小的問(wèn)題。

3.5　經(jīng)驗(yàn)分享

本組病例一次手術(shù)失敗6例，可能與糖尿病、低血壓、動(dòng)脈硬化、高凝狀態(tài)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后護(hù)理等有關(guān)，我們相信通過(guò)技術(shù)改進(jìn)、加強(qiáng)護(hù)理、改善基礎(chǔ)疾病，會(huì)更進(jìn)一步提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一次手術(shù)成功率。前臂下段橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合應(yīng)成為內(nèi)瘺術(shù)的首選方法。

參考文獻(xiàn)：