李武，聶順義，劉景剛，王執(zhí)宇，豐波

（1.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010000；2.內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 手足踝外科，內蒙古 包頭 014010）

1984年Assoian發(fā)現(xiàn)了人血漿中提取的富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)含有多種生長因子。如血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子(TGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)和胰島素樣生長因子(IGF)等，這些生長因子對細胞的生長分化和組織的形成有極其重要的作用[1]。近年來，因制備簡單、來源方便，具有優(yōu)良的促進組織細胞再生等優(yōu)點，被廣泛用于骨科臨床治療[2，3]。目前，骨、軟骨、韌帶、肌腱、肌肉、神經(jīng)和其他軟組織疾病有關PRP的研究較多，涉及骨缺損、不連、脊柱融合、骨關節(jié)炎和軟骨病、韌帶重建后愈合、肌肉拉傷、肌腱末端病、周圍神經(jīng)損傷和各種急慢性軟組織損傷等多種疾病。但PRP應用于骨科臨床仍缺乏公認的使用標準和可靠的治療指南，且臨床使用的各種PRP產(chǎn)品的制備方法及組分也存在差別，報道的應用適應證也不相同[4]?，F(xiàn)就PRP在臨床骨科中的應用進展作一綜述。

1　PRP在骨再生中的應用

一項PRP的研究[5]體外效果評估顯示，它能夠誘導人類成骨細胞和成骨樣細胞增殖和增強成骨細胞活性。Bukharova等[6]開發(fā)了一種高純度骨基質支架和成骨的人類脂肪衍生干細胞(ADSCs)混合PRP，繼而激活凝血酶/氯化鈣。隨后，Simson等[7]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合注射硫酸軟骨素粘合劑與帶有人類骨髓間充質干細胞的PRP可以支持骨骼的生長。最近，Perut等[8]研究不同濃度的血小板對骨髓間充質干細胞成骨分化的影響。他們認為，比較兩種不同的技術，除去血小板的不同，PRP的成分與血小板凝膠分泌的重組人堿性成纖維細胞生長因子是相關的。重組人堿性成纖維細胞生長因子可以促進骨髓間充質干細胞的增生和分化。他們還認為，血小板凝膠能促進骨髓間充質干細胞增生和分化的這種能力與PRP里的血小板、白細胞、生長因子的富集有關。但大量研究得出了相反結果，因此，PRP能否促進骨愈合仍存在較大爭議。Torres等[9]認為PRP對兔子顱骨骨質的再生沒有益處。關于PRP和去血小板血漿的局部應用效果比較，用一定厚度顱骨缺損的兔子做實驗，PRP有更好的效果[10]。Chen等[11]研究不同濃度的PRP促進骨質疏松性大鼠股骨的愈合，結果發(fā)現(xiàn)一方面PRP增強骨再生，另一方面過高濃度的PRP可能會抑制骨質再生。有趣的是，Liu等[12]發(fā)現(xiàn)PRP預防和治療骨質疏松癥的能力是通過控制去除卵巢的雌鼠的脂肪細胞和成骨細胞的比例來實現(xiàn)的。研究發(fā)現(xiàn)，PRP治療改善骨質疏松性小鼠骨質量是通過促進骨生成和在骨髓抑制脂肪形成。PRP也被加入到自體移植骨[13]、人工骨粉和新鮮冷凍異體骨中[14]，在不同的動物模型(一定尺寸缺陷的豬骨、大鼠顱骨、兔股骨、脛骨)上進行研究可以提高骨再生。此外，Nagata等[15]研究了自體骨移植和 PRP（50μL，100μL，150μL）之間的不同比例對大鼠顱骨愈合的影響。100μL的PRP被證明能最有效地促進骨形成，而更高劑量的PRP抑制骨質的再生。然而，其他作者，使用各種動物模型，發(fā)現(xiàn)當PRP添加到自體移植骨[16]、人工骨粉和異種移植物中對骨愈合是沒有益處的?？傊琍RP的安全性及其源于自體的優(yōu)點使其近年來在臨床骨再生的應用顯著增加，但其促進骨愈合的有效性尚不能確定，因此需更深入研究PRP促進骨愈合機制。

2　PRP在骨關節(jié)炎和軟骨缺損中的應用

膝骨關節(jié)炎(OA)是膝關節(jié)的退行性改變，老年人膝關節(jié)疼痛、功能障礙的主要原因是關節(jié)軟骨磨損、滑膜非細菌性炎癥和骨贅形成[17］。目前保守治療方案均為對癥治療，如非甾體類抗炎藥、關節(jié)腔內注射透明質酸鈉、長效激素或鎮(zhèn)痛劑等，對OA的自然病程不會產(chǎn)生影響。最近有研究[18]表明PRP促進軟骨細胞再生同時消除滑膜的非細菌性炎癥，從而達到病因治療。鄒國友等[18]通過向膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)腔內注射PRP和HA（透明質酸鈉）對照研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個月，兩組間WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后6～12個月，PRP組WOMAC評分明顯高于HA組。這表明PRP膝關節(jié)腔注射治療膝骨性關節(jié)炎較透明質酸鈉關節(jié)腔注射有更持久的癥狀緩解效果。體外實驗證明，PRP可以促進MSCs增殖以及軟骨細胞再生。PRP可以減輕以炎性因子白細胞介素Ⅰ為主要介導途徑的骨關節(jié)炎，包括抑制自然殺傷細胞NK的活動。Kon等[19]對115例膝關節(jié)軟骨退變的患者注射PRP，治療后通過視覺模擬評分系統(tǒng)，對患者隨訪，發(fā)現(xiàn)6個月內療效穩(wěn)定，但6～12個月療效減低。Filardo等[20］隨后展開了一項關于PRP治療軟骨退變遠期效果的臨床研究，給114例患者 (包括輕度軟骨退變和重度骨關節(jié)炎的患者)注射PRP，結果發(fā)現(xiàn)PRP在治療軟骨損傷，以及減輕患者疼痛和恢復功能方面有著明顯的作用，這一研究持續(xù)時間為9個月，對年輕患者的效果更為明顯。PRP雖然在治療膝關節(jié)軟骨退變方面的研究已經(jīng)取得了很大進展，但其對軟骨退變的遠期作用及機制仍需做深入的研究。

3　PRP在肌腱愈合中的應用

目前，各種急慢性肌腱病變的治療都涉及到PRP。PRP治療肌腱病變的機制可能為：PRP能刺激肌腱細胞外基質分子基因表達，促進肌腱細胞分化和血管生成；激活外周循環(huán)來源的干細胞；增強血管化和代謝活性；促進干細胞向肌腱細胞的分化并增強肌腱組織生物力學性能。

3.1　急性跟腱斷裂

急性跟腱斷裂在足踝部運動損傷中較常見，目前主要的治療方法分為保守治療和手術治療，其目的均是為了降低再斷裂風險，縮短愈合時間。實驗發(fā)現(xiàn)，利用PRGF可以促進腱細胞的增殖以及Ⅰ型膠原的合成，而VEGF和肝細胞生長因子可以使腱組織引發(fā)血管反應，這些因子正是PRP所具備的。Lyras等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在跟腱修復重建方面，PRP具有明確的療效。然而Schepull等[22］卻得出了相反的結果，他們認為PRP對跟腱斷裂的治療沒有作用。他們的矛盾主要在于PRP的制備方法不同，導致PRP的濃度不同，以及術后評估的參數(shù)不同，從而實驗結果有分歧。但是，此方法能否應用于人的跟腱組織仍然需要更多的臨床實驗。

3.2　肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘，發(fā)病率占正常非運動員人群1%～3%。傳統(tǒng)的治療方法有非甾體類藥物、離子透入法、中醫(yī)理療、局部注射糖皮質激素、肉毒菌素類等，而這些方法并沒有改變肌腱內在較差的愈合特性和血供。一些研究表明，局部注射PRP較糖皮質激素治療網(wǎng)球肘有更好的功效。Mishra等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對于難治性肱骨外上髁炎，只有非激活狀態(tài)并同時含有濃縮血小板和白細胞的PRP是有效的。Peerbooms等[24］進行了100例的隨機雙盲試驗，一組51例注射PRP，另一組49例注射皮質類固醇，觀察的時間為1年。結果發(fā)現(xiàn)，注射PRP組的治療成功率為73%，對照組為49%。隨著時間的延長，皮質類固醇組在開始有較好的成功率后逐漸呈下降趨勢，而PRP組的成功率則逐漸上升且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3　髕腱炎

目前，相關研究表明PRP可有效治療髕腱炎[25，26]。Vetrano等[27]進行了一項隨機對照研究，將56例“跳躍膝”運動員患者隨機分為兩組，分別采用PRP和體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。治療后兩組患者臨床癥狀均明顯改善，PRP組隨訪6～12個月時髕骨的維多利亞運動學院評分（VISA-P）及VAS評分均優(yōu)于ESWT組，12個月時改良Blazina評分優(yōu)于ESWT組，提示注射PRP治療運動員“跳躍膝”較ESWT能取得更好的中期療效。此外，有報道利用PRP能促進前交叉韌帶（anterior cru-ciate ligament，ACL）重建術髕腱移植物供區(qū)的愈合[28]。

4　PRP在韌帶愈合中的應用

前交叉韌帶斷裂在急性運動損傷中十分常見，治療前交叉韌帶斷裂主要選擇手術重建。不論自體、異體移植物還是假體人工韌帶都存在一定的缺陷。近年來，組織工程韌帶已經(jīng)被證明是一種非常有希望的替代治療方法。高勇等[29]設計的蠶絲人工韌帶作為支架復合PRP，重建兔ACL，擬以PRP作為生長因子來源，組織學觀察ACL重建后移植物生長情況，術后4周，8周，12周PRP組新生血管面積和成纖維細胞數(shù)目較生理鹽水對照組有更好的結果。ACL重建的肌腱移植物在體內經(jīng)歷急性炎性反應、血管發(fā)生、基質合成、膠原重塑4個“韌帶化”整合階段。腱-骨界面愈合是ACL重建后移植物“韌帶化”的關鍵步驟，PRP包含的血小板可在ACL移植物與骨界面形成血凝塊，并釋放多種生長因子和細胞因子參與移植物與機體的整合。從理論上講，PRP富含一定數(shù)量的TGF-β1和PDGF等，這些生長因子有利于觸發(fā)韌帶愈合過程中的急性炎性反應，并參與骨傳導加速“韌帶化”進程。Seijas等[30]通過MRI比較前交叉韌帶重建結合PRP與不結合PRP治療膝部肌腱移植重塑的情況，研究發(fā)現(xiàn)PRP能加快膝部肌腱移植重塑。盡管目前有臨床研究結果顯示PRP有利于改善ACL重建術后移植物的“錨定”，但大量研究結果不支持PRP促進ACL重建后肌腱移植物的腱-骨愈合和“韌帶化”這一結論，其應用的有效性尚需進一步評估[31，32]。

5　PRP在周圍神經(jīng)損傷修復中的應用

自體神經(jīng)移植修復周圍神經(jīng)損傷是治療神經(jīng)損傷的金標準。丁昌榮等[33]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)PRP誘導的骨髓間充質干細胞結合化學萃取的去細胞神經(jīng)移植修復神經(jīng)的效果與移植自體神經(jīng)修復結果相似。葉發(fā)剛等[34]研究發(fā)現(xiàn)PRP和雪旺細胞樣的細胞混合懸浮液加入到Poly導管里，用于修復坐骨神經(jīng)缺損1 cm的兔子，療效要優(yōu)于纖維蛋白組。Damien等[35]發(fā)現(xiàn)充滿PRP的橋接導管與自體感覺神經(jīng)移植相比能更好地促進軸突再生。Giannessi等[36]發(fā)現(xiàn)PRP纖維蛋白膜在大鼠的坐骨神經(jīng)模型上能促進神經(jīng)再生。丁協(xié)剛等[37]研究發(fā)現(xiàn)局部應用PRP能明顯促進受損海綿體神經(jīng)的修復和勃起功能的恢復。

6　PRP在肌肉及其他軟組織損傷中的應用

急性肌肉拉傷為最常見運動損傷之一，好發(fā)于腘繩肌、股四頭肌、小腿三頭肌等部位，目前，主要問題是自然恢復所需的時間較長以及后期組織纖維化對機體的影響，導致?lián)p傷組織不能完全恢復到損傷前的狀態(tài)。AHamid等[38]設計了隨機對照臨床試驗研究，觀察注射PRP對Ⅱ級腘繩肌肌肉損傷的效果，但缺少隨訪結果。還有一些PRP應用于其他軟組織病，如狹窄性腱鞘炎、足底筋膜炎等獲得較好臨床效果的報道[39，40]。

7　總結及展望

目前骨、軟骨、肌腱、韌帶、神經(jīng)和肌肉及其他軟組織等疾病有關PRP的應用研究較多，但獲得較好臨床療效及無效的報道均存在，且大多數(shù)有效報道均屬于小樣本研究或個案報道，尚缺乏足夠證據(jù)表明其臨床的有效性和安全性，亦無明確證據(jù)支持PRP可廣泛用于臨床骨科疾病的治療，因此未來還需要設計更大樣本、更高質量的臨床隨機對照研究。此外，對于PRP穩(wěn)定高效的制備及保存技術、適應證的把握、標準的應用方法、患者的康復方案及療效評估方法等缺少統(tǒng)一標準，還需要進一步規(guī)范。