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關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對踝關(guān)節(jié)退行性病變患者疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能的影響

劉春林, 王才成

(四川省江油市第二人民醫(yī)院 骨科, 四川 江油, 621701)

關(guān)鍵詞:退行性骨關(guān)節(jié)病; 踝關(guān)節(jié); 關(guān)節(jié)鏡

退行性骨關(guān)節(jié)病多繼發(fā)于創(chuàng)傷等因素，可造成關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、關(guān)節(jié)畸形及軟骨下骨質(zhì)硬化等，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動受限[1]。踝關(guān)節(jié)退行性病變是臨床常見的一種退行性骨關(guān)節(jié)病[2], 治療手段包括藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射及手術(shù)等。部分保守治療失敗后往往只能采取手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多等原因，導(dǎo)致患者心理顧慮較多。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在各種骨、關(guān)節(jié)損傷的診斷及治療中發(fā)揮了越來越重要的作用[3-4]，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)病變等[5-6]，但目前國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性病變的報道尚不多見。本研究對比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性病變的臨床療效與安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

選取2012年5月—2014年5月收治的踝關(guān)節(jié)退行性病變患者89例，均根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查等確診。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性踝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者; ② 踝關(guān)節(jié)骨折后畸形愈合; ③ 近半年內(nèi)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療; ④ 有踝關(guān)節(jié)感染史及結(jié)核、類風(fēng)濕等導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)炎。89例患者根據(jù)病情、患者意愿等分為關(guān)節(jié)鏡組43例和保守治療組46例。關(guān)節(jié)鏡組男25例，女18例；年齡28～57歲，平均(38.35±2.61)歲；左踝21例，右踝23例；病程11～48個月，平均(25.33±2.08)個月。保守治療組男24例，女22例；年齡29～60歲，平均(38.67±3.12)歲；左踝24例，右踝22例；病程10～46個月，平均(25.84±2.57)個月。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

保守治療組：按具體病情給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服, 240～480 mg, 3次/d; 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸, 20 mg/次，1次/周，5周為一個療程，5個月后進行下一療程的治療。疼痛嚴(yán)重者給予非甾體類抗炎藥，連續(xù)應(yīng)用不超過7 d。所有患者均接受1～3個療程。

關(guān)節(jié)鏡組：患者取常規(guī)仰臥位，墊高患側(cè)臀部。局部麻醉下，以踝關(guān)節(jié)前側(cè)脛前肌內(nèi)緣為內(nèi)側(cè)入口，分離皮下組織，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下做前外側(cè)入口。以灌注液持續(xù)灌注(腎上腺素1 mL加入3 000 mL生理鹽水配制而成)。術(shù)者行踝關(guān)節(jié)跖屈牽引，存在不同程度滑膜炎性增生的患者，以刨刀切除之，并去除邊緣不穩(wěn)定軟骨，修整軟骨碎片。軟骨下骨外露者行微骨折術(shù)，操作如下[7]: 采用微骨折器械在垂直于距骨具床的方向上打孔，深度為5 mm左右，間距3 mm, 打孔后放松止血帶，若控制滲出血液表明鉆孔深度合適，反之則需加大深度。術(shù)后1周開始踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，2周可部分負(fù)重，3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)完全負(fù)重行走。

觀察2組治療結(jié)局，臨床療效；所有患者均隨訪至2015年8月，對比治療前、治療后1個月及末次隨訪時的疼痛程度及關(guān)節(jié)功能。

臨床療效根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)[8]進行評價: >92分為優(yōu), 87～≤92分為良, 65～<87分為可, <65分為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。關(guān)節(jié)功能采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)進行評價，總分100分，得分越高表明關(guān)節(jié)功能越好。

2結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡組均成功完成手術(shù)，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。隨訪期間, 2例(4.65%)關(guān)節(jié)疼痛仍較明顯，采用關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)治療; 1例(2.33%)關(guān)節(jié)疼痛無改善，放棄繼續(xù)治療。保守治療組中, 2例(4.35%)疼痛仍較明顯，放棄繼續(xù)治療。

末次隨訪時評價臨床療效，關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)22例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.02%(40/43); 保守治療組優(yōu)20例，良16例，可6例，差4例，優(yōu)良率86.96%(36/46), 關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率顯著高于保守治療組(P<0.05)。

2組治療前VAS評分及踝-后足評分無顯著差異(P>0.05); 治療后1個月及末次隨訪時VAS評分均較術(shù)前降低，踝-后足評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 組間比較，關(guān)節(jié)鏡組末次隨訪時VAS評分低于保守治療組，治療后1個月及末次隨訪時踝-后足評分高于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組治療前后VAS及踝-后足評分變化±s)　分

與治療前比較, **P<0.01; 與保守治療組比較, ##P<0.01。

3討論

踝關(guān)節(jié)功能通過關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及肌腱實現(xiàn)動態(tài)和靜態(tài)的穩(wěn)定平衡[9]，若因創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，長期不愈則易形成踝關(guān)節(jié)退行性病變。此外，退行性骨關(guān)節(jié)病還與遺傳、機械損傷、代謝等因素有關(guān)。踝關(guān)節(jié)退行性病變多從關(guān)節(jié)軟骨變性開始，逐漸發(fā)展至軟骨下骨硬化、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊及其他關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)改變[10], 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肌肉萎縮及功能障礙等，給患者生活造成嚴(yán)重影響。目前對退行性關(guān)節(jié)病尚無特異性療法，臨床治療目標(biāo)主要為緩解癥狀，防止關(guān)節(jié)功能持續(xù)減退。保守治療主要包括非甾體類抗炎藥、止疼藥、物理治療、運動療法、控制體質(zhì)量及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等，對減輕患者臨床癥狀具有一定作用，大部分患者通過保守治療可以獲得較理想的療效。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡被逐漸應(yīng)用到關(guān)節(jié)病變的治療中[11-12]。臨床公認(rèn)的踝關(guān)節(jié)鏡最佳手術(shù)指征是前踝撞擊綜合征，而對踝關(guān)節(jié)退行性病變的治療仍存在爭議。有報道[13]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性病變的遠(yuǎn)期預(yù)后較差，但也有學(xué)者[14]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對局限性骨關(guān)節(jié)病較為適合。本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡組治療后優(yōu)良率顯著高于保守治療組，且未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)退行性病變療效確切，且安全性高。

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中圖分類號:R 684

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-127-02

DOI:10.7619/jcmp.201605041

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11524346)

收稿日期:2015-09-16