吳振東，孫宗瓊，朱宏偉

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤手術可切除性的影像學評估

吳振東，孫宗瓊，朱宏偉

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；MSCT；MRI；可切除性分析

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是胰腺常見的良性腫瘤，但常常伴有浸潤性癌。以往的研究顯示，不伴有浸潤性癌的IPMN與伴有浸潤性癌的病例相比，預后明顯提高。因此，術前準確預測是否存在浸潤性癌對制定治療計劃至關重要，決定是否可以進行外科手術治療。筆者回顧性分析了20例手術切除的IPMN病例的術前MSCT及MRI資料，探討影像學表現(xiàn)在預測IPMN手術可切除性應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫(yī)院2010年1月—2016年6月手術切除病理證實的IPMN患者20例。男12例，女8例；年齡38～79歲，平均63.5歲。分析其MSCT和MRI表現(xiàn)，其中3例術前同時進行了MSCT和MRI檢查，10例僅進行了MSCT檢查，另外7例僅進行了MRI檢查。手術后病理結(jié)果顯示，20例IPMN中，浸潤性癌12例。

1.2設備和技術MSCT檢查，采用德國Siemens 64排螺旋CT機。掃描前常規(guī)口服清水800 ml，所有患者均先行平掃，后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑碘海醇100 ml（300 mgI/ml），注射速率為3 ml/s，行動脈期及靜脈期的雙期增強掃描。MR檢查，采用GE 1.5 T超導MR掃描儀，所有患者均先行常規(guī)軸位T1WI（TR/TE：150 ms/4.6 ms/ 2.3 ms）、T2WI（TR/TE：3000 ms/90ms）平掃及 2D MRCP冠狀厚層掃描 （TR/TE：3000 ms/100 ms），增強掃描采用LAVA序列 （TR/TE：6.1 ms/2.1 ms），行三期增強檢查。

1.3影像分析及統(tǒng)計分析三位放射科高級職稱醫(yī)師共同對所有的影像學資料進行評估，當存在分歧時，通過討論達成一致。評價內(nèi)容包括：病變位置、導管累及類型、胰管擴張程度以及有無局部侵犯及伴隨遠處轉(zhuǎn)移等征象。統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行。

2　結(jié)　果

2.1病變位置病變位于胰頭及鉤突共14例，其中9例伴有浸潤性癌。病變位于胰體5例，其中浸潤性癌3例，胰尾1例，沒有發(fā)現(xiàn)浸潤性癌。與病理結(jié)果對照，進行獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，病變位置和IPMN相關性浸潤性癌之間不存在相關性 （P= 0.876）。

2.2導管累及類型本組3例被認為是分支型，2例為浸潤性癌；12例為混合型，其中10例為浸潤性癌；5例為主胰管型，1例為浸潤性癌。單向方差分析顯示，導管累及類型與存在浸潤性癌之間存在相關性（P=0.038），混合型更易浸潤。

2.3胰管的最大直徑伴有浸潤性癌的12例中，主胰管的平均最大直徑為（9.39±2.98）mm；不伴有浸潤性癌的8例中，其平均最大直徑為 （5.21± 2.47）mm，兩者間存在顯著的統(tǒng)計學差異 （P= 0.003）。

2.4局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移20例IPMN中，3例術前診斷存在周圍血管侵犯，術中發(fā)現(xiàn)2例尚可與血管分離，仍可切除，1例不可剝離。2例術前存在肝轉(zhuǎn)移，不可切除，姑息性手術。

3　討　論

IPMN根據(jù)細胞和組織結(jié)構(gòu)不典型的程度進行了分類，包括良性、交界性及伴有原位癌或浸潤性癌的IPMN［1-5］。Cellier等［4］認為，伴有浸潤性癌的患者術后預后較差，因此術前判斷其是否伴有浸潤性癌至關重要。隨著MSCT和MR技術的普遍應用，腫瘤內(nèi)細微結(jié)構(gòu)的顯示越來越清晰。因此，術前根據(jù)CT及MR的各種征象預測是否存在IPMN相關性浸潤癌對確定治療方案具有重要意義。以往的文獻具有相似的報道［6-9］。筆者通過對病變的位置、導管累及類型、胰管擴張程度及手術可切除性四個因子，初步評價CT和MR在術前IPMN相關性浸潤癌中的價值。

該研究顯示，IPMN的病變位置在判斷是否伴有相關性浸潤癌中不存在統(tǒng)計學差異；病變位置分為胰頭、胰體及胰尾三類，IPMN好發(fā)于胰頭部，但并不說明胰頭的IPMN更容易發(fā)生相關浸潤性癌，發(fā)生于胰管任何部分的IPMN都有可能發(fā)生癌變。

導管累及類型主要包括分支型、主胰管型和混合型三種，該研究數(shù)據(jù)顯示，混合型IPMN較其他兩種類型更容易發(fā)生癌變，說明混合型IPMN有很高的危險性與惡性相關，此與以往的研究結(jié)果相符［10］。分析其原因可能和病變進展的階段有關，當病灶較小，僅局限于分支胰管或主胰管時，癌變的可能性較?。坏敳∽冞M一步發(fā)展，主胰管內(nèi)的病灶長入分支胰管，或分支胰管的病灶累及主胰管時，這是提示IPMN惡變的一個重要征象。

主胰管型擴張程度與IPMN是否存在相關浸潤性癌存在統(tǒng)計學差異，以往的研究結(jié)果認為胰管擴張程度越高與IPMN癌變有關，學者們用了各種不同的主胰管擴張的閾值來預測浸潤性IPMN，包括＞7 mm，8 mm，10 mm，或者15 mm［11-14］，得到了各種各樣不相同的敏感性和特異性。在實際工作中，當分支型IPMN短期內(nèi)胰管擴張程度進展，表明病變加重，有惡變可能性，應建議外科手術治療。

腫瘤可切除性評估在術前CT和MR診斷尤為重要，尤其是判斷腸系膜上動靜脈與腫瘤的關系時，對是否建議外科手術治療具有重要意義。遠處轉(zhuǎn)移和鄰近血管等重要結(jié)構(gòu)的侵犯都被看作是腫瘤不可切除的征象之一。但是當膽管或腸系膜上動靜脈發(fā)生微轉(zhuǎn)移時目前的檢查手段尚不能確診，這需要有更精準的醫(yī)療設備和精準的診斷水平的支持。

術前MSCT或MR征象可以有助于判斷IPMN相關性浸潤癌，對術前可切除性進行診斷，尤其是導管累及類型、胰管擴張程度、是否局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移等征象在評價是否存在浸潤相關癌方面具有一定的臨床價值。

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［2016－05－19收稿，2016－06－15修回］

［本文編輯：王軍紅］

R814.42：R735.9

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.018

214062江蘇無錫，無錫市第四人民醫(yī)院影像科 （吳振東，孫宗瓊，朱宏偉）