石　英, 崔曉宇, 張　爽, 李　宇

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科, 遼寧 沈陽, 110016)

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頸椎轉(zhuǎn)移瘤合并脊髓損傷患者前后路手術的圍術期護理

石英, 崔曉宇, 張爽, 李宇

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科, 遼寧 沈陽, 110016)

關鍵詞:頸椎轉(zhuǎn)移瘤; 脊髓損傷; 圍術期; 護理

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是脊柱最常見的腫瘤[1]，同時，脊柱也是腫瘤最常見的骨轉(zhuǎn)移部位。死于腫瘤的患者中40%～80%有骨轉(zhuǎn)移，脊柱轉(zhuǎn)移的患者20%以上有神經(jīng)損害，75%的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生于乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌和多發(fā)性骨髓瘤的患者[2-3]。頸椎轉(zhuǎn)移瘤在脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率中僅次于胸腰椎，且頸椎轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥為頸椎病理性骨折及繼發(fā)性脊髓損傷，因此晚期頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者截癱的發(fā)生率較高。本研究分析了本科收治的頸椎轉(zhuǎn)移瘤行頸椎前后路手術的8例患者的圍術期護理體會，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組共8例患者，其中男6例、女2例，平均年齡(51.6±7.7)歲，肺癌頸椎轉(zhuǎn)移5例、乳腺癌頸椎轉(zhuǎn)移2例、肝癌頸椎轉(zhuǎn)移1例。納入標準: ① 所有患者均為原發(fā)性惡性腫瘤伴頸椎轉(zhuǎn)移; ② 均合并頸椎病理性骨折伴脊髓損傷; ③ 手術方式均為頸椎前后路手術，頸椎后路植骨融合、側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、頸椎前路病灶切除、椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)骨水泥植入、鈦板螺釘內(nèi)固定術，術后前路、后路各留置負壓引流管2枚。8例患者術后3 d平均引流總量為700.15 mL，1例患者術后第6日出現(xiàn)雙側(cè)肺炎，無肺栓塞及切口愈合等不良反應發(fā)生，8例患者術后神經(jīng)功能均較術前明顯改善，且局部疼痛癥狀較術前明顯緩解。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：恐懼是腫瘤患者普遍存在的心理反應，包括對疾病未知的恐懼、對疼痛的恐懼、對與親人分離的恐懼等，圍術期最主要的是對手術的恐懼[4]。在惡性腫瘤患者圍術期，護士應體貼和關懷患者，使其樹立與疾病斗爭的信心。本組8例頸椎轉(zhuǎn)移瘤患者均合并不同程度的脊髓損傷及癱瘓，此類患者同時有絕望和消極心態(tài)，偶爾會將憤怒情緒轉(zhuǎn)移向醫(yī)務人員，此時護士應采取忍讓、寬容的態(tài)度，與患者進行語言和肢體語言的交流，在精神上給予支持，并耐心、細心、有愛心，使患者正確對待疾病，同時還應與患者家屬溝通，做好家屬動員工作，以扭轉(zhuǎn)患者悲觀、絕望的心理。術前協(xié)助醫(yī)生耐心解釋手術的必要性，認真做好術前準備，明確回答患者提出的問題，切不可說出消極語言而加重患者心理負擔。

2.1.2氣管推移訓練：頸椎前路手術術中需將氣管及食管牽拉向左側(cè)，若患者術前未行正規(guī)的氣管推移訓練或氣管推移訓練不夠，術中會引發(fā)血壓、心率、呼吸頻率的波動，且術后會出現(xiàn)明顯的咽喉部疼痛[2]，因此在術前正確指導患者家屬行氣管推移訓練是必要的。一般從術前1周開始，指導患者家屬用右手拇指將氣管由中線結(jié)構(gòu)推向左側(cè)，循序漸進，每日以5～10次為宜，每次以10～20 min為宜，且切勿傷及前路術區(qū)皮膚。

2.1.3呼吸道護理：頸椎轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤病灶或病理骨折骨塊會壓迫脊髓造成脊髓損傷，高位脊髓損傷往往可導致膈肌及肋間肌癱瘓，因此此類患者通常會合并咳痰費力，不能主動清除呼吸道分泌物[5]。對于截癱患者，指導其做深呼吸運動(如吹氣球)，按腹咳嗽，輔助排出呼吸道分泌物，或用吸引器吸出，并協(xié)助患者作擴胸運動，每2 h給予翻身拍背1次，拍背時注意力度，這能起到擴張肺的作用，并及時吸痰，保持呼吸道通暢。加強口腔護理，以防呼吸道感染，對患者家屬進行口腔衛(wèi)生宣傳，使其重視口腔清潔，每次用餐后漱口，早晚為患者做口腔護理(一般用0.2%甲硝唑溶液清洗后，口唇涂上液體石蠟，以防嘴唇干裂)。2.2術后護理

2.2.1生命體征觀察及呼吸道護理：頸椎前路術后最常見的并發(fā)癥為術區(qū)切口血腫形成壓迫氣管導致患者窒息、血腫壓迫脊髓導致脊髓損傷加重，氣管插管和術中牽拉氣管也可導致繼發(fā)性咽喉部水腫，使患者呼吸困難。因此，術后血氧飽和度及血氣分析中的p(CO2)監(jiān)測尤為重要，若p(CO2)持續(xù)升高則預測患者有出現(xiàn)CO2潴留及急性呼吸驟停的可能，因此每次巡視病房都要觀察患者四肢感覺運動功能有無明顯變化，并注意是否合并呼吸費力、口唇發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。頸椎轉(zhuǎn)移瘤前路術后常規(guī)給予氯化鈉3 mL加鹽酸氨溴索注射液30 mg霧化吸入3次/d，氯化鈉3 mL加糜蛋白酶5 mg加地塞米松10 mg霧化吸入3次/d，以利緩解咽喉部疼痛癥狀和痰液咳出，鼓勵患者咳痰，協(xié)助患者翻身，同時交代患者咳痰時捂住前路術區(qū)，防止咳痰時術區(qū)毛細血管破裂而導致切口血腫形成。

2.2.2術區(qū)負壓引流護理：頸椎轉(zhuǎn)移瘤由于局部血運豐富，術后引流較多，且前后路手術患者通常前路留置2路引流、后路留置2路引流。術后引流管護理主要包括記錄24 h引流量，并觀察引流顏色、引流是否通暢。本組8例患者，術后前3 d前路總引流量平均為(90.0±4.6)mL，后路前3 d總引流量平均為(450.0±39.0)mL，引流顏色均為血性，前后路均無阻塞發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)術后引流量較多，且引流顏色為淡血性，則可能合并腦脊液漏，需及時轉(zhuǎn)告醫(yī)師適當補液治療，以防止顱內(nèi)壓降低。若前路引流量較少且發(fā)現(xiàn)術區(qū)腫脹，術區(qū)皮膚張力高，需及時詢問患者是否合并呼吸費力、四肢麻木、無力加重癥狀，并監(jiān)測血氧飽和度，以防術區(qū)切口血腫導致患者窒息及脊髓損傷。

2.2.3泌尿系護理：頸椎轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓損傷患者多有排尿功能的暫時性或長期性改變，這種機能改變程度和時間長短，取決于神經(jīng)損傷的程度及平面高低，同時還取決于術后是否有適當處理和認真負責、細致的護理[6-7]。保持尿管持續(xù)開放，這樣可以不積存尿液，使膀胱得以休息，減少膀胱壁受損傷的機會。當患者肌張力開始恢復，反射出現(xiàn)后，可將膀胱持續(xù)開放引流改為定時開放引流，一般白天每2～4 h開放引流尿液1次，晚間6 h開放引流1次。對于截癱患者，由于留置尿管時間較長，為防止尿液引流不通暢，可每日或隔日用生理鹽水沖洗膀胱積存的沉渣。保留尿管易引起尿道周圍炎或尿道周圍膿腫，因此尿管不應過粗，過粗易壓迫尿道黏膜，阻礙尿道腺體分泌和排泄而引起炎癥和化膿，一般成人用12～14號為宜。尿管插管深度應合適，其尖端超過尿道1～2 cm為宜，男性一般以22～24 cm為宜，女性以5～6 cm為宜。插管時嚴格執(zhí)行無菌操作，留置尿管應連接一次性無菌儲尿袋，掛于床旁，防止尿液逆流而引起感染[8-10]。

參考文獻

[1]黎曉霞, 梁偉, 肖萍, 等. 頸椎腫瘤切除手術患者呼吸道并發(fā)癥預防與護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(12): 1221-1222.

[2]林枚光, 韋福連, 易小宇, 等. 頭頸部惡性腫瘤患者行透視下經(jīng)皮胃造瘺的護理[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(7): 637-639.

[3]景風敏, 任菊娜, 李慧娟, 等. CT引導下125I粒子治療頭頸部腫瘤的圍術期護理[J]. 介入放射學雜志, 2015, 24(7): 642-644.

[4]太瓊志, 黃萍, 陳芳, 等. 一例樞椎椎體腫瘤切除術患者的護理[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(17): 1586-1587.

[5]胥紅菊. 脊柱骨折合并截癱護理體會[J]. 實用中醫(yī)藥雜志, 2011, 27(5): 337-337.

[6]沈彩虹, 凌云霞, 何玲萍, 等. 頸段脊髓損傷護理的風險控制[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2010, 20(3): 313-314.

[7]邢桂芳. 頸椎損傷致高位截癱護理體會[J]. 中國民康醫(yī)學, 2012, 24(24): 3018-3018.

[8]周亞昭, 華薇. 脊柱后路手術體位護理的難點及對策[J]. 護士進修雜志, 2005, 20(12): 1126-1127.

[9]劉文英, 閆桂虹, 劉艷紅. 前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術圍術期護理[J]. 護士進修雜志, 2014, 29(13): 1189-1191.

[10]潘麗芬, 譚淑芳, 劉婉玲. 脊柱惡性腫瘤切除聯(lián)合放射治療的術中護理配合[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(9): 315-317.

收稿日期:2016-03-14

通信作者:李宇, E-mail: 564737796@qq. com

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-177-02

DOI:10.7619/jcmp.201614060