王　珂, 黃迎春, 徐金中, 彭南海

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院, 安徽 蚌埠, 233000; 2. 南京總醫(yī)院 普通外科研究所, 江蘇 南京, 210002)

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糞菌移植在頑固性便秘患者中的應(yīng)用與護理

王珂1, 2, 黃迎春2, 徐金中2, 彭南海2

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院, 安徽 蚌埠, 233000; 2. 南京總醫(yī)院 普通外科研究所, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:頑固性便秘; 糞菌移植; 護理

糞菌移植(FMT)作為一種歷史悠久且可以重建腸道菌群的療法已重新被臨床所關(guān)注，是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植到患者腸道內(nèi)，調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，可為治療腸道內(nèi)及腸道外疾病提供幫助[1-2]。隨著人口老齡化以及社會生活方式和人類飲食習(xí)慣的改變，近年來便秘的發(fā)生率正逐年升高。作為一種常見的由多種因素構(gòu)成的癥候群，慢性便秘影響著全球2%～34%的社會人群[3]。頑固性便秘是指便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響生活質(zhì)量，患者異常痛苦，不能停藥或治療無效，常稱為頑固性功能性便秘[4-5]。目前頑固性便秘的診療首選非手術(shù)治療，包括飲食指導(dǎo)、心理治療、生物反饋治療、藥物階梯治療以及生物代謝調(diào)理等個體化綜合治療模式。以傳統(tǒng)非手術(shù)治療為基石，本院腸道微生態(tài)研究中心首次將糞菌移植技術(shù)應(yīng)用于頑固性便秘的治療中，通過移植后隨訪及菌群分析，取得了良好的治療效果，現(xiàn)本研究查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合本院腸道微生態(tài)治療中心開展治療頑固性便秘的糞菌移植技術(shù)介紹如下。

1糞菌移植前準(zhǔn)備

1.1供體篩選標(biāo)準(zhǔn)

典型的移植供體選擇包括親屬及家庭成員，這一理論來源于共同生活環(huán)境以遺傳學(xué)原因。受親屬及家庭成員消化功能差異等現(xiàn)實因素影響，糞便質(zhì)量多達不到理想標(biāo)準(zhǔn)，同時，為避免FMT過程中有可能傳播未知的致病菌，因此本院選擇院內(nèi)專用供體。目前本中心有4位女性供體，平均年齡22歲，均接受嚴格篩查: ① 供體需自愿參與并通過問卷方式排除潛在的危險因素作為初篩，包括排除IBD、IBS、結(jié)直腸息肉、腹瀉和慢性消化道疾??；詢問供體有無疾病史、家族遺傳史、輸血史、性行為史和可能導(dǎo)致傳染性疾病的相關(guān)信息；詢問患者用藥史，包括近3個月以來有無使用抗生素和質(zhì)子泵抑制劑。② 初篩完畢，行進一步的血常規(guī)和糞便常規(guī)檢查，血液篩查包括HIV、HTLV、HAV、HBV、HCV、EBV、巨細胞病毒、梅毒，糞便篩查主要篩查人芽囊原蟲和阿米巴原蟲等寄生蟲和腸道細菌[6-9]。

1.2受體準(zhǔn)備

FMT前3 d開始口服萬古霉素0.5 g，早晚各1次，口服萬古霉素前使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，可殺滅腸道定植細菌。移植前1晚再次使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。值得注意的是，為避免萬古霉素可能會導(dǎo)致正常糞便菌群失效，萬古霉素與FMT時間間隔至少為24 h。移植前3 d，囑患者清淡、少渣飲食。

1.3糞菌液配置

糞菌液的配置尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前糞菌液的配置主要采取Amsterdam方案[7]，即收集供者糞便200～300 g溶于500 mL無菌生理鹽水中，經(jīng)攪拌、過濾、離心后形成糞菌液，將新鮮糞菌液于6 h內(nèi)注入患者腸道內(nèi)。

2糞菌移植實施過程

2.1FMT輸注途徑及管路維護

FMT常見的移植途徑有經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、經(jīng)結(jié)腸鏡、保留灌腸等方式[11]。針對慢傳輸型便秘患者，采用經(jīng)鼻十二指腸管注入菌液，首先將鼻腸管內(nèi)鏡下放置于空腸上段距屈氏韌帶20 cm處，將3M膠帶采用螺旋固定法固定并貼上鼻腸管標(biāo)識，測量內(nèi)置及外露鼻腸管長度并記錄。鼻腸管置入后，多數(shù)人感到咽部不適，囑患者多飲水，必要時使用西瓜霜含片或噴劑。

2.2FMT輸注過程

新鮮常溫的糞菌液即刻輸注，凍存的糞菌液置于37 ℃溫水中復(fù)溫后再進行輸注。鼻腸管置入第2日晨空腹?fàn)顟B(tài)下進行FMT，注入前使用無菌生理鹽水紗布清潔鼻腸管管口，取20 mL生理鹽水沖洗管路后注入糞菌液100 mL(2～3 min每50mL)，輸注完畢后再用30 mL生理鹽水沖洗管路以保證菌液完全進入腸道內(nèi)。每日晨進行FMT，連續(xù)6 d為1個療程。

2.3FMT的不良反應(yīng)

FMT經(jīng)研究[12]證實是一種安全的治療方式，尚未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為FMT初期排氣增多、輕微腹痛及腹瀉[13]，多數(shù)患者在出現(xiàn)不適癥狀后2 d內(nèi)緩解。

2.4FMT期間飲食指導(dǎo)及注意事項

① FMT后禁食2 h，以保證菌群在腸道內(nèi)正常定植。② FMT期間飲食宜清淡、少渣、易消化為主，保持規(guī)律的飲食生活習(xí)慣。③ 避免使用抗生素、抑酸劑(如奧美拉唑等)或接觸煙酒等。④治療期間患者注意自身癥狀的改變，如排便情況、大便性狀及是否腹脹、排氣增多和腸鳴音增多，詳細記錄并告知醫(yī)生。

2.5心理指導(dǎo)

大量臨床研究均證實便秘患者有著不同程度的焦慮或抑郁，便秘會引起人體認知、行為、心理生理學(xué)以及人際關(guān)系等方面的精神心理障礙[14]。首先，伴有精神心理癥狀的患者常自我暗示，可能導(dǎo)致依從性較差，從而影響FMT療效評價，其次，糞菌移植無論在美學(xué)亦或社會倫理角度都難以使患者及家屬所接受，基于此更突出了FMT心理指導(dǎo)的重要性。治療期間，護理人員應(yīng)做好相關(guān)健康宣教，保護患者隱私，講述本中心治療成功案例，但又由于個體差異，治療效果反應(yīng)不同，悉心講解，為患者樹立正確的治療觀。針對焦慮明顯的患者，可請心理治療師定期會診，以幫助FMT順利實施。

3糞菌移植后隨訪

3.1FMT后出院指導(dǎo)

① 出院后囑患者保持規(guī)律健康的飲食習(xí)慣，三餐規(guī)律，多吃水果蔬菜、谷物粗糧等家常便飯；每日飲水量至少2 000 mL；避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物；禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料；適量食用高纖維食品如韭菜、芹菜等以免食用過多誘發(fā)腸梗阻。② 養(yǎng)成良好的生活作息時間，建議患者每晚睡覺前做順時針腹部按摩，長期堅持，有助于腸道蠕動。③ 鼓勵患者每日早晚定時排便，時間小于15 min，幫助患者建立正常排便反射。④ 對于治療后癥狀改善不明顯患者，在醫(yī)師指導(dǎo)下配合緩瀉劑使用。

3.2標(biāo)本留取與定期隨訪

腸道菌群測定對于頑固性便秘病因診斷、治療方案的選擇以及FMT療效監(jiān)測都十分必要。在患者FMT給予萬古霉素干擾前以及FMT后第1天、第15天、第30天留取患者糞便標(biāo)本做菌群分析。告知患者留取標(biāo)本的方法及重要性，囑嚴格按照醫(yī)生要求隨訪及復(fù)查。

4討論

人類糞菌移植是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群[15]。FMT技術(shù)已被證實是安全且有效的，在治療艱難梭菌感染中，據(jù)統(tǒng)計全世界超過5 000人接受了糞菌移植治療，暫無不良嚴重反應(yīng)發(fā)生[16]。關(guān)于FMT治療頑固性便秘本中心也在積極研究中，對接受FMT治療的20例患者進行8周隨訪，12例患者獲得臨床改善，7例患者臨床治愈[17]。在實施FMT過程中，除參與糞菌制作及輸注管路護理，護士承擔(dān)更多的是對患者的人文護理，包括指導(dǎo)患者正確及時留取糞便標(biāo)本，講解移植前后注意事項以及治療結(jié)束后告知患者合理休息、活動和飲食[18]，其中尤為重要的是努力提高患者對這一新治療技術(shù)的接受度。

隨著治療經(jīng)驗的不斷累積，當(dāng)前單純的糞菌移植已不能滿足臨床醫(yī)生及患者的需求，由本院與安德利公司共同研發(fā)的金陵Ⅰ號，即水溶性膳食纖維，可聯(lián)合FMT促進益生菌在腸道內(nèi)定植，從而提升FMT療效。腸道微生態(tài)治療是一個需要多學(xué)科參與的治療，以胃腸科醫(yī)師為主，配合內(nèi)鏡外科、心理治療師、護士、實驗中心的多學(xué)科參與管理模式。多學(xué)科積極參與也是本中心未來發(fā)展的方向，而隨著FMT技術(shù)的不斷進步，與其相關(guān)的醫(yī)療器具也在逐步完善，與FMT配套個性化的治療方案也在積極研究中，相信不久將來，標(biāo)準(zhǔn)化、人性化的腸道微生態(tài)(糞菌移植)治療會更加廣泛應(yīng)用于臨床中[19]。

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收稿日期:2016-03-02

通信作者:彭南海, E-mail: peng. head@163. com

中圖分類號:R 472.9

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-170-03

DOI:10.7619/jcmp.201614057