江　萍, 凌劼慧, 趙偉萍, 俞玉蓮, 邵　紅,

吳　菁2, 葉旭春2, 崔　靜2

(1. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 201299; 2. 第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 上海, 200433)

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產(chǎn)科護(hù)理模式研究進(jìn)展

江萍1, 凌劼慧1, 趙偉萍1, 俞玉蓮1, 邵紅1,

吳菁2, 葉旭春2, 崔靜2

(1. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 201299; 2. 第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 上海, 200433)

關(guān)鍵詞:孕產(chǎn)婦; 產(chǎn)科; 護(hù)理; 綜述

隨著科學(xué)文化知識的普及和人民生活水平的提高，人民對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。中國施行“優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)”的基本國策，越來越多的人對于生育質(zhì)量有了更高要求，這給予了當(dāng)前產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)更高期望。產(chǎn)科護(hù)理能為妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期婦女提供生育護(hù)理咨詢服務(wù)，使孕產(chǎn)婦安全度過妊娠期，新生兒得到最佳護(hù)理，保障了母嬰健康。孕產(chǎn)婦和嬰兒是否安全直接影響產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣，因此產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的最佳模式應(yīng)遵循“有效護(hù)理，最少傷害”的原則[1]。國內(nèi)外開展的護(hù)理模式在服務(wù)主客體、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容等方面有不同側(cè)重點，但最終目標(biāo)都是為了保障母嬰安全，現(xiàn)綜述報告如下。

1國外產(chǎn)科護(hù)理模式

1.1“以醫(yī)生或助產(chǎn)士為主導(dǎo)”的產(chǎn)科護(hù)理模式

國外有關(guān)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的護(hù)理模式主要包括以下4種：以產(chǎn)科醫(yī)生為主導(dǎo)的模式、以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的護(hù)理模式、以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的護(hù)理模式和各專業(yè)人員共同主導(dǎo)的護(hù)理模式[2]。西方產(chǎn)科護(hù)理理念認(rèn)為，作為一個正常的生理過程，在自然分娩的過程中醫(yī)生應(yīng)該扮演照護(hù)者的角色[3-4]。助產(chǎn)士在門診提供產(chǎn)前護(hù)理就是澳大利亞常見的產(chǎn)前服務(wù)模式[5]。助產(chǎn)模式不僅避免了許多不必要的產(chǎn)時干預(yù)，同時也使孕產(chǎn)婦的身心需求得到了滿足，促進(jìn)自然分娩[4]。與醫(yī)療模式相比，助產(chǎn)模式具有更多優(yōu)勢，由此公認(rèn)為助產(chǎn)士主導(dǎo)模式能夠更好地保障母嬰安全。

助產(chǎn)士主導(dǎo)模式通常分為兩種：團(tuán)隊制和責(zé)任制[2]。團(tuán)隊制助產(chǎn)士主導(dǎo)模式是指1名孕產(chǎn)婦由1個助產(chǎn)團(tuán)隊中的多名助產(chǎn)士共同照顧；責(zé)任制助產(chǎn)士主導(dǎo)模式指1名助產(chǎn)士一對一的對1名孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個不同時段進(jìn)行連續(xù)照護(hù)。此外，研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，責(zé)任制助產(chǎn)模式比團(tuán)隊助產(chǎn)模式更受到歡迎，因為責(zé)任制助產(chǎn)模式提供連續(xù)性照護(hù)，助產(chǎn)士的服務(wù)范圍涉及妊娠、分娩，以及產(chǎn)后的一系列過程[7]，也就是說對于孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后過程全程參與并進(jìn)行照護(hù)，孕產(chǎn)婦容易對助產(chǎn)士建立互動關(guān)系，便于獲取連續(xù)信息支持，容易產(chǎn)生感情上的依賴，滿足心理上的需求，從而建立穩(wěn)定的情緒，這是助產(chǎn)士主導(dǎo)模式的核心，也是其優(yōu)勢所在。

1.2“以家庭為中心”的產(chǎn)科護(hù)理模式

當(dāng)醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變后，1972年由Fond 及Luciano 提出“以家庭為中心的護(hù)理模式”(FCC)[8]，其核心概念包括支持、尊重、選擇、信息、合作、授權(quán)及力量[9]。“以家庭為中心的護(hù)理模式”強(qiáng)調(diào)家庭成員均是維護(hù)患者健康的重要參與者，同時在此過程中要注重家庭整體的健康與和諧[10]。以家庭為中心的產(chǎn)科護(hù)理不僅為孕產(chǎn)婦提供具有安全性與高品質(zhì)的健康照顧，同時滿足孕產(chǎn)婦、家庭、新生兒的生理、心理、社會的需要，而且特別強(qiáng)調(diào)的是家庭的凝聚力與母嬰照顧有著密切關(guān)系?！耙约彝橹行漠a(chǎn)科護(hù)理”被歐美國家的醫(yī)療組織一致認(rèn)為是最佳的產(chǎn)科護(hù)理模式[11]。

2中國多種形式的產(chǎn)科護(hù)理模式

2.1功能制產(chǎn)科護(hù)理模式

由于受經(jīng)濟(jì)、人員、設(shè)備等諸多因素的影響，中國很長時期內(nèi)許多地方都實施傳統(tǒng)的功能制產(chǎn)科護(hù)理，醫(yī)院門診、產(chǎn)科、產(chǎn)房分段管理孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的各個階段。在住院期間，護(hù)士按照工作性質(zhì)進(jìn)行分工，同時對孕產(chǎn)婦集中實施統(tǒng)一的護(hù)理操作，由此護(hù)士對孕產(chǎn)婦的情況不能全面系統(tǒng)地了解，提供的健康宣教指導(dǎo)只注重集體指導(dǎo)，缺乏個性化；而孕產(chǎn)婦由于知識的缺乏，易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，增加了難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等發(fā)生率，也增加了新生兒喂養(yǎng)障礙等的一系列問題。新生兒集中放置在嬰兒室進(jìn)行照顧，每天上午、下午兩次將新生兒送至產(chǎn)婦身邊進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。自從1992年國際上在世界范圍內(nèi)創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，實行母嬰同室，24小時母親和嬰兒在一起，按需哺乳，中國也逐步實行了母嬰同室，打破母嬰分離的嬰兒室制度，大力支持母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)嬰兒的健康成長。

2.2“以產(chǎn)婦和家庭為中心”的產(chǎn)科護(hù)理模式

20世紀(jì)80年代后期，中國香港地區(qū)的產(chǎn)科服務(wù)理念為“產(chǎn)婦和家庭為中心，注重母嬰健康和安全，助產(chǎn)士介入持續(xù)性照護(hù)”，秉承此服務(wù)理念而發(fā)展的護(hù)理服務(wù)適應(yīng)了現(xiàn)代形勢下產(chǎn)科護(hù)理需求不斷變化的趨勢，為母嬰健康和安全提供了基本保障[12]。同期中國臺灣地區(qū)也明確規(guī)定以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)是各醫(yī)院推行的重點服務(wù)模式[13]。

分娩服務(wù)隨著先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和引入已不斷拓展[14]，但是近年來隨著妊娠分娩方式的轉(zhuǎn)變(比如剖宮產(chǎn)比例越來越大)，迫使產(chǎn)科護(hù)理模式也在不斷演變。中國衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司在2000年與WHO開展的以“保護(hù)、支持、促進(jìn)自然分娩”為主題的產(chǎn)科服務(wù)新模式合作項目也取得相應(yīng)的成效。既往眾多研究[15-17]表明，產(chǎn)婦的分娩結(jié)局在新產(chǎn)科服務(wù)模式下得到了明顯改善，產(chǎn)婦和家屬的滿意程度也得到了一定程度的提高[18]。當(dāng)然，這類產(chǎn)科護(hù)理模式也存在一定的弊端，譬如其關(guān)注的重點大多局限于分娩期。這類產(chǎn)科護(hù)理模式包括助產(chǎn)士主導(dǎo)管理的正常分娩、全程責(zé)任制助產(chǎn)整體護(hù)理、導(dǎo)樂分娩、家屬陪伴分娩等[19]。

2.2.1責(zé)任制護(hù)理模式：一對一責(zé)任制護(hù)理模式是將一名助產(chǎn)士只固定為一位產(chǎn)婦服務(wù)，在其分娩全過程中提供專業(yè)性指導(dǎo)和護(hù)理，這不僅大大提高護(hù)士的工作效率和工作積極性，同時通過助產(chǎn)士對產(chǎn)婦生理及心理狀態(tài)做出相應(yīng)的正確評估后進(jìn)行針對性宣教、指導(dǎo)及情感支持，因而極大地解除了產(chǎn)婦的緊張和焦慮，使產(chǎn)婦精神放松和身體放松，增強(qiáng)自信心，并且能夠大膽的嘗試自然分娩[20]，提高自然分娩的成功率。提供連續(xù)性照護(hù)是責(zé)任制助產(chǎn)整體護(hù)理模式的最大特點[12]，其服務(wù)范圍自妊娠28周始、至分娩結(jié)束及產(chǎn)后止。當(dāng)遇到問題時孕婦首先聯(lián)系責(zé)任護(hù)士，然后由責(zé)任護(hù)士提供幫助或由其轉(zhuǎn)給產(chǎn)科醫(yī)生。在住院期間的健康宣教中，通過自然分娩的產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，能夠在很大程度上增強(qiáng)孕婦的自信心。絕大部分醫(yī)院在產(chǎn)婦出院后提供產(chǎn)后電話隨訪或上門訪視服務(wù)，為產(chǎn)婦解決產(chǎn)褥期身體恢復(fù)所出現(xiàn)的新情況以及新生兒照護(hù)方面出現(xiàn)的問題，不僅提高了產(chǎn)婦的滿意度，同時保障了圍產(chǎn)期的母嬰安全。

2.2.2導(dǎo)樂分娩：作為一種新出現(xiàn)的產(chǎn)時護(hù)理模式，導(dǎo)樂分娩是從生理、心理和情感上對分娩過程中的產(chǎn)婦給予支持，提高產(chǎn)婦的自我效能，最終提高產(chǎn)婦分娩結(jié)局[21]，同時導(dǎo)樂分娩在產(chǎn)科護(hù)理中的應(yīng)用越來越廣泛[22]。導(dǎo)樂式分娩是以人為本、實行人性化、個性化服務(wù)，在產(chǎn)婦分娩的過程中讓經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士持續(xù)性陪伴左右(擔(dān)當(dāng)“導(dǎo)樂”)[23]，通過其對產(chǎn)婦呼吸的指導(dǎo)以及情緒的安慰，消除產(chǎn)婦分娩時焦慮而恐懼的心理，從而達(dá)到保護(hù)、促進(jìn)和支持自然分娩的效果。既往研究[24]表明，導(dǎo)樂分娩護(hù)理服務(wù)模式實施后，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯降低，母嬰分娩期安全性大大提高。擔(dān)當(dāng)“導(dǎo)樂”的助產(chǎn)士對孕婦進(jìn)行撫摸和安慰可使孕婦體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽樣物質(zhì)，而這種物質(zhì)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用(鎮(zhèn)痛效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等劑量的嗎啡)，因而產(chǎn)婦在分娩時感受的疼痛感明顯減輕[25]，因此，導(dǎo)樂分娩被越來越多的年輕初產(chǎn)婦及其家庭所采納。

2.2.3母嬰床旁護(hù)理模式：作為產(chǎn)科一種“以家庭為中心的產(chǎn)后護(hù)理”新型護(hù)理模式，母嬰床旁護(hù)理模式能夠最大程度地讓嬰兒、產(chǎn)婦和家庭三方的需求得到滿足，有利于產(chǎn)后母親和嬰兒親情交流，有效保障母乳喂養(yǎng)的實施，幫助產(chǎn)婦盡快轉(zhuǎn)變角色，體現(xiàn)了產(chǎn)科的人文關(guān)懷[26-27]。經(jīng)固定的專業(yè)助產(chǎn)士的指導(dǎo)幫助，初產(chǎn)婦能夠更有效率地學(xué)習(xí)新生兒護(hù)理方法，掌握相關(guān)技能，建立起對新生兒護(hù)理的信心[28]。家庭化床旁護(hù)理模式不僅促進(jìn)母親角色的轉(zhuǎn)變，同時也有利于母乳喂養(yǎng)的成功[29]。

2.3其他產(chǎn)科護(hù)理模式

整個分娩過程中產(chǎn)婦的生理、心理、情感上都會發(fā)生不斷變化，因此需要不斷的安慰、支持和鼓勵，由此推出了“舒適護(hù)理”新模式，助產(chǎn)士通過撫摸和安慰等方法及時緩解產(chǎn)婦的焦慮和恐懼情緒，使其感到安全、舒適且自信，從而使產(chǎn)程順利進(jìn)展[30]，同時增加產(chǎn)婦對醫(yī)護(hù)人員的信任，更有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。作為一種具有創(chuàng)造性、個性化、整體性、有效性的護(hù)理服務(wù)模式，個性化/人性化護(hù)理與舒適護(hù)理在意義上是一致的，目的均是使產(chǎn)婦在生理、心理和精神上達(dá)到滿意而舒適的狀態(tài)[31]，其中心內(nèi)容是人性化服務(wù)，就是在孕產(chǎn)婦在生活、生理、心理、安全及精神等方面，使她們有一種溫馨感、親切感和家庭感[32]。人性化護(hù)理的核心就是尊重孕產(chǎn)婦的生命價值、人格尊嚴(yán)和個人隱私[33]。

李一方等[34]研究讓助產(chǎn)士在孕婦學(xué)校扮演健康教育者的角色進(jìn)行服務(wù)，這種人性化的護(hù)理服務(wù)模式取得的護(hù)理效果較好。隨著現(xiàn)代化快節(jié)奏的社會生活模式，互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，健康教育的形式也要順應(yīng)時代發(fā)展，通過網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行孕期的健康宣教，具有時間靈活、內(nèi)容豐富、自主性強(qiáng)等特點，但網(wǎng)絡(luò)環(huán)境復(fù)雜，在學(xué)習(xí)知識時要學(xué)會正確性選擇[35]。目前許多醫(yī)院相繼推出微信公眾號、掌上服務(wù)項目方便孕產(chǎn)婦在孕婦學(xué)校之外隨時隨地通過手機(jī)微信查找、學(xué)習(xí)、鞏固相關(guān)知識，有問題能夠及時、主動地獲得專業(yè)性指導(dǎo)，從而保證了醫(yī)院為孕產(chǎn)婦提供系統(tǒng)而個性化的連續(xù)性照護(hù)。

2.4“循證護(hù)理”產(chǎn)科護(hù)理模式

循證護(hù)理模式是目前臨床護(hù)理的一個熱點，已經(jīng)迅速發(fā)展為一種新的臨床護(hù)理觀念及方法，引起臨床醫(yī)生的重視。因其在充分應(yīng)用經(jīng)臨床實踐驗證的護(hù)理經(jīng)驗的同時，又謹(jǐn)慎而有選擇性地將其與其他研究報道的被證實的經(jīng)驗進(jìn)行結(jié)合，使患者能夠充分享受醫(yī)療信息整合的優(yōu)勢，受到了廣大患者的青睞[36]。循證護(hù)理模式是由4個連續(xù)的過程組成：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用，4個過程可總結(jié)為獲取當(dāng)前所能獲得的最佳研究依據(jù)，然后在考慮護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗的同時，根據(jù)孕產(chǎn)婦的實際情況、價值和愿望，準(zhǔn)確、謹(jǐn)慎、明智地制訂出完整的護(hù)理方案[37]。由于這種模式更多地讓孕產(chǎn)婦及家屬積極參與到照護(hù)過程中，通過充分交流讓護(hù)理人員及時、完整地了解其存在問題，然后通過循證確定合理、有效的護(hù)理干預(yù)方法，提高了孕產(chǎn)婦自我照護(hù)能力，同時有效地促進(jìn)母嬰健康，故值得在臨床推廣應(yīng)用。

3結(jié)語

產(chǎn)科護(hù)理模式的應(yīng)用與母嬰安全的保障及產(chǎn)科質(zhì)量的高低密切相關(guān)，隨著國人健康意識的增強(qiáng)，其對于生育質(zhì)量的要求也越來越高，對當(dāng)前中國產(chǎn)科護(hù)理的服務(wù)提出的要求也越來越高。因此，需要在借鑒外國先進(jìn)的服務(wù)理念和成熟的產(chǎn)科護(hù)理模式的同時，還需結(jié)合中國自身發(fā)展的特點，不斷拓寬產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，從專業(yè)制定、人才建設(shè)、教育培訓(xùn)、職業(yè)道德、人文關(guān)懷、循證實踐等多角度出發(fā)，探索適合中國國情的最佳產(chǎn)科護(hù)理模式，為孕產(chǎn)婦提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的連續(xù)性照護(hù)，促進(jìn)母嬰健康。

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收稿日期:2016-02-25

基金項目:上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金贊助項目(PKJ2012-Y14)

中圖分類號:R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-206-03

DOI:10.7619/jcmp.201612074