陳朝輝, 李　寧, 毛志剛

(1. 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110840;2. 解放軍第463醫(yī)院 心胸外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110042)

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二尖瓣腱索斷裂二尖瓣成形術(shù)后患者的觀察與護(hù)理

陳朝輝1, 李寧1, 毛志剛2

(1. 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110840;2. 解放軍第463醫(yī)院 心胸外科, 遼寧 沈陽(yáng), 110042)

關(guān)鍵詞:二尖瓣腱索斷裂; 二尖瓣成形術(shù); 人工腱索; 護(hù)理

二尖瓣腱索斷裂是常見(jiàn)的退行性二尖瓣病變，如果行瓣膜置換，需長(zhǎng)期抗凝且左心室功能受損。而二尖瓣成形術(shù)有利于保護(hù)左室功能[1]，降低術(shù)后抗凝并發(fā)癥[2]，已成為退行性二尖瓣病變患者首選手術(shù)方式[3]。人工腱索移植術(shù)是二尖瓣腱索斷裂常見(jiàn)術(shù)式，可有效保留瓣葉開(kāi)放面積。但該術(shù)式技術(shù)難度較大，各項(xiàng)要求較高，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，尚處于起步階段[4]。2010年1月—2015年1月本院對(duì)83例二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全的患者，采用Gore-Tex縫線(xiàn)作為人工腱索，移植治療此類(lèi)患者，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

本組患者83例，男57例，女26例。年齡45～70歲，平均(57.7±8.9)歲。均有活動(dòng)后心悸、氣促癥狀。查體: 心尖區(qū)可聞及3～4/6級(jí)收縮期雜音。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ 級(jí)63例、Ⅳ級(jí)12例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖示二尖瓣中度反流5例，中-重度反流42例，重度反流36例；合并中度以上三尖瓣反流29例；心電圖示竇性心律59例，心房顫動(dòng)24例。胸片: 心胸比0.56～0.76，平均(0.67±0.08)。50歲以上常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影。

手術(shù)均在中度低溫、中度稀釋體外循環(huán)下進(jìn)行。胸骨正中切口進(jìn)胸，經(jīng)右房-房間隔或房間溝切口，使用Gore-Tex縫線(xiàn)作為人工腱索代替斷裂的腱索，最終人工腱索長(zhǎng)度通過(guò)注水試驗(yàn)來(lái)確定。加固方式為人工瓣環(huán)環(huán)縮，待最終確定二尖瓣關(guān)閉良好后，最后打結(jié)，等待循環(huán)穩(wěn)定停機(jī)。為了評(píng)估手術(shù)的療效。所有患者術(shù)中均測(cè)量二尖瓣反流程度。利用食道超聲心電圖觀察這項(xiàng)結(jié)果。根據(jù)食道超聲心電圖確定手術(shù)成功與否，反流程度輕度及以下者視為手術(shù)成功，否則將再次成形或改行瓣膜置換術(shù)。

2結(jié)果

全組83例患者手術(shù)均成功，且圍術(shù)期無(wú)患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)13例次，包括延遲性心包填塞1例，主要原因是術(shù)后引流不出，經(jīng)及時(shí)心包穿刺置管引流后治愈；心房顫動(dòng)伴快-慢綜合征1例，該患者術(shù)后心率最高190次/min, 最慢30次/min, 變化較大，動(dòng)態(tài)心電圖示R-R間期最長(zhǎng)7 s, 經(jīng)與多學(xué)科會(huì)診后予以永久起搏器植入，恢復(fù)良好。竇性心動(dòng)過(guò)緩6例，室上性心動(dòng)過(guò)速5例，經(jīng)對(duì)癥治療均治愈(1例頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速患者經(jīng)同步電復(fù)律后好轉(zhuǎn))。所有患者住院時(shí)間最短為10 d, 最長(zhǎng)22 d, 平均(14±3.13) d。出院時(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)75例，Ⅱ級(jí)8例。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理

由于患者對(duì)手術(shù)方法及過(guò)程了解不多，易出現(xiàn)負(fù)性情緒，包括恐懼、焦慮、精神異常緊張等。發(fā)生負(fù)性情緒后，患者的兒茶酚胺分泌及腎上腺素分泌亢進(jìn)，誘發(fā)心律失常。針對(duì)此種情況，首先要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，對(duì)患者及家屬予以心理疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼及緊張情緒。另一方面，讓已康復(fù)患者向特殊病患傳授康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，以減輕患者的負(fù)性情緒，配合治療，提高手術(shù)成功率。

3.2加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)

二尖瓣腱索斷裂致關(guān)閉不全患者，病史往往較短，由于急性二尖瓣腱索斷裂，左心室急劇擴(kuò)張，心功能急劇惡化，體外循環(huán)缺血再灌注損傷可能致術(shù)后心肌頓抑、甚至出現(xiàn)低心排血量綜合征。再者，為了達(dá)到較為滿(mǎn)意的術(shù)中成形效果，需反復(fù)行注水試驗(yàn)，心室內(nèi)的小氣泡相對(duì)較多不易排盡，左室內(nèi)的氣體可能隨時(shí)進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，引起小氣栓，易出現(xiàn)心室發(fā)脹、心臟驟停、停機(jī)困難，即使短時(shí)間內(nèi)糾正亦會(huì)對(duì)心肌功能產(chǎn)生較大影響。因此，術(shù)后應(yīng)重視心功能的護(hù)理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心功能不全的患者。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征、末梢循環(huán)、尿量等變化。為了連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的數(shù)值，還要始終注意保護(hù)好橈動(dòng)脈、頸靜脈置管。術(shù)后早期每30 min監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等，以盡早發(fā)現(xiàn)循環(huán)指標(biāo)的異常。術(shù)后常規(guī)給予多巴胺等血管活性藥，常規(guī)應(yīng)用微量泵給藥，這種給藥方法可以將血管活性藥物精確、勻速、定時(shí)、定量的持續(xù)靜脈輸注[5]。輸液過(guò)程中嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。詳細(xì)記錄患者的輸液量、進(jìn)食量、引流液量、尿量等，綜合分析患者的心功能狀態(tài)。根據(jù)患者病情呼吸機(jī)脫管后取半臥位，可減少靜脈回流，利于呼吸，減輕切口疼痛，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，增加心肌供氧，改善心功能。飲食方面，以先流質(zhì)、半流質(zhì)，后軟爛再清淡飲食為主，少食多餐，避免暴飲暴食及過(guò)多液體的攝入，減少心臟供血及胃腸道的負(fù)擔(dān)。

3.3心律失常的監(jiān)護(hù)

心律失常是二尖瓣人工腱索移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊咧谐霈F(xiàn)了5例室上性心動(dòng)過(guò)速和6例竇性心動(dòng)過(guò)緩，及時(shí)預(yù)防是此類(lèi)患者護(hù)理的重點(diǎn)。這類(lèi)患者發(fā)生心律失常的主要原因包括低心排出量綜合癥、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。護(hù)理上需要特別注意低鉀血的發(fā)生[6]。因?yàn)榇蟛糠只颊咝枰g(shù)中體外循環(huán)，這就會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)患者術(shù)后醫(yī)囑常需要利尿治療，這也可能導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。及時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，包括測(cè)定動(dòng)脈血?dú)饧把?。為了防止這種并發(fā)癥，對(duì)于高?；颊咝g(shù)中可安置起搏器控制心率及心律。術(shù)后發(fā)現(xiàn)心率減慢，可隨時(shí)給予臨時(shí)起搏器。但是對(duì)于需要使用臨時(shí)起搏器患者，起搏器的固定、參數(shù)的調(diào)整非常重要。同時(shí)，一些非技術(shù)性因素，包括緊密連接起搏器各接頭、起搏效果、電池信號(hào)的觀察，特殊情況下備用電池的應(yīng)急等也不能被忽視。出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者可給予靜滴利多卡因預(yù)防48 h。對(duì)于嚴(yán)重的室性心律失常，胺碘酮作為首選藥物，可以使用3 mg/kg的劑量及時(shí)緩慢靜脈注射，需要注意的是，使用這類(lèi)藥物的患者需要密切監(jiān)測(cè)血壓與心率的變化，待病情穩(wěn)定后，可繼續(xù)以0.2～0.6 mg/(kg·h)的劑量泵入。應(yīng)用胺碘酮應(yīng)選擇中心靜脈導(dǎo)管或粗大的靜脈，胺碘酮注射液所致靜脈炎的發(fā)生率達(dá)88.2%[7]。靜脈內(nèi)注射胺碘酮的主要不良反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏[8]，應(yīng)常規(guī)全程心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如藥物不能控制，則應(yīng)行同步電復(fù)律治療[9]。本組術(shù)后出現(xiàn)1例頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速行電復(fù)律治療，由于準(zhǔn)備充分，配合到位，治療效果良好。

3.4術(shù)后密切觀察

由于患者心臟內(nèi)血液容易在瓣環(huán)周?chē)潭纬裳?，?duì)瓣葉的開(kāi)合造成影響，二尖瓣成形術(shù)中植入人工瓣環(huán)，瓣膜功能易發(fā)生障礙。若血栓脫落可以造成栓塞，影響周?chē)鞴俟δ埽缒X栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞。因此術(shù)后需進(jìn)行抗凝治療3個(gè)月，防止血栓形成。用藥期間密切觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)等。按時(shí)服藥，定期測(cè)量PT、INR, 根據(jù)其結(jié)果隨時(shí)調(diào)整藥量。一些藥物，對(duì)抗凝藥物產(chǎn)生影響，包括吲哚美辛、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、苯巴比妥類(lèi)藥物、阿司匹林等正性藥物，維生素K等負(fù)性藥物，一般情況下應(yīng)避免服用。如果無(wú)法避免，一定要在專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)下服用，根據(jù)PT、INR調(diào)整所服用藥物。同時(shí)，做好患者出院后服藥、自我監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、生活方式、復(fù)查等方面的健康教育[10]。

參考文獻(xiàn)

[1]Qin J X, Shiota T, Mc Carthy P M, et al. Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study[J]. Circulation, 2003, 108(105): 1241-1246.

[2]Okada Y, Nasu M, Takahashi Y, et al. Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 51(7): 282-288.

[3]孫海寧, 王巍, 宋云虎, 等. 二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣前葉脫垂的療效分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(4): 283-286.

[4]Seeburger J, Kuntze T, Mohr F W. Gor-Tex chordoplasty in degenerative mitral valve repair[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 19(2): 111-115.

[5]徐寶玲, 蘇潔, 楊晶, 等. 心臟瓣膜置換患者微量泵用藥的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(5): 550-551.

[6]倪逸倩, 蘇傳芹, 張偉英, 等. 瓣膜性心臟病伴巨大左心室行瓣膜置換術(shù)患者的監(jiān)護(hù)體會(huì)[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2011, 28(5A): 59-66.

[7]江愛(ài)玉, 葉柏青, 陳雪聰, 等. 喜療妥治療胺碘酮注射液所致靜脈炎的療效觀察[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2008, 7(4): 309-310.

[8]范曉莉, 胡桂香, 曹愛(ài)敏. 靜脈注射可達(dá)龍治療惡性心律失常18例護(hù)理體會(huì)[J]. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué), 2008, 6(2): 209-210.

[9]陳朝輝, 張南濱, 韓宏光, 等. 同步電復(fù)律治療心臟瓣膜術(shù)后室上性心動(dòng)過(guò)速的觀察與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(7): 628-630.

[10]司在霞, 郭靈霞, 周敏, 等機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者首次抗凝依從性及其影響因素[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2013, 30(7): 17-20.

收稿日期:2016-01-26

通信作者:毛志剛, E-mail: hear911@sohu.com.

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201612056