孫中偉, 王靜成

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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股骨頸骨折量化評(píng)分的研究進(jìn)展

孫中偉, 王靜成

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

股骨頸骨折; 量化評(píng)分表; 手術(shù)治療

臨床上治療股骨頸骨折，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療的措施包括持續(xù)患肢持續(xù)牽引、穿“丁字鞋”防旋制動(dòng)、藥物促進(jìn)骨折愈合等，這些臨床上均已很少采用。手術(shù)治療又分為關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療。內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換各有優(yōu)缺點(diǎn)，內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，主要問題是內(nèi)固定術(shù)后股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較高。關(guān)節(jié)置換則使用髖關(guān)節(jié)假體代替骨折后的股骨頭和頸，能夠回避內(nèi)固定手術(shù)治療股骨頸骨折不得不面臨的骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)問題，缺點(diǎn)則是價(jià)格高昂，有一定的使用壽命，有一定的幾率發(fā)生假體周圍感染而行翻修或二次手術(shù)，假體周圍感染的后果非常嚴(yán)重，常常面臨著再次手術(shù)或多次手術(shù)。在這2大類手術(shù)的選擇中，臨床醫(yī)師常常是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇，缺乏選擇依據(jù)。利用量化評(píng)分可以很好的排除術(shù)者對(duì)某一術(shù)式的偏好，從而更加可觀的評(píng)價(jià)患者的綜合情況，有利于做出合理的股骨頸骨折的手術(shù)選擇。通過量化的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床治療，也符合個(gè)體化醫(yī)療的思路和原則?，F(xiàn)對(duì)股骨頸骨折量化評(píng)分綜述如下。

1　股骨頸骨折量化評(píng)分的研究歷史

1994年Robinson[1]第一次將這一思想應(yīng)用于股骨頸骨折的治療，設(shè)計(jì)出了老年患者移位股骨頸骨折的生理狀態(tài)評(píng)分表，給活動(dòng)能力、居住狀態(tài)、骨密度、認(rèn)知能力及合并癥5部分評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果的不同來(lái)選擇不同的手術(shù)方式，并通過隨訪21個(gè)月后發(fā)現(xiàn)總體翻修率為5%，具有良好的效果。但是, Robinson設(shè)計(jì)的生理狀態(tài)評(píng)分表缺乏可重復(fù)性、操作性較差等缺點(diǎn)。Heetveld等[2]對(duì)其進(jìn)行改良后對(duì)224例有移位股骨頸骨折患者進(jìn)行了前瞻性研究，未能獲得相似的研究結(jié)果。

學(xué)者們[3-5]為此又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。李智勇[4]曾設(shè)計(jì)了“股骨頸骨折患者術(shù)前綜合評(píng)分系統(tǒng)”，對(duì)126例股骨頸骨折患者的資料作過回顧性分析，此系統(tǒng)對(duì)患者的骨折類型、患者活動(dòng)能力、主要臟器功能評(píng)分，依據(jù)評(píng)分結(jié)果分別予以股骨頭置換治療、3枚空心螺釘內(nèi)固定治療，通過隨訪126例患者的Harris評(píng)分，認(rèn)為這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)股骨頸骨折術(shù)式的選擇有指導(dǎo)作用。然而這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)并不完善，不能結(jié)合患髖功能的恢復(fù)的遠(yuǎn)期情況來(lái)判斷術(shù)式選擇的優(yōu)劣。Liu等[5]設(shè)計(jì)出了較為良好的的量化評(píng)分體系(QSS), 將年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式等影響因素量化，集中衡量年齡、骨折類型、骨密度、日常活動(dòng)量和醫(yī)學(xué)合并癥，設(shè)計(jì)總分為25，其中年齡0～5分，年齡越大，評(píng)分越高。骨折類型區(qū)分移位骨折(5分)和非移位骨折(0分)。日?；顒?dòng)量則重點(diǎn)評(píng)估關(guān)節(jié)功能，能完成的活動(dòng)越復(fù)雜，評(píng)分越低。通過研究，提出了QSS評(píng)分在1～11分的宜采取內(nèi)固定治療，12～17分的患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA), 18～22分的建議半髖關(guān)節(jié)置換，而22～25分的患者由于全身狀況差應(yīng)采取內(nèi)固定治療，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究依據(jù)對(duì)375例股骨頸骨折患者的前瞻性研究，總結(jié)2年時(shí)間的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)依據(jù)該評(píng)分選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方法后翻修率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Meta分析中的結(jié)果。

2　納入的評(píng)分因素

2.1年齡

Robinson、Heetveld、李智勇、劉月駒等[1-5]把年齡作為重要的影響因素，目前研究均未能明確指出年齡是如何影響股骨頸骨折術(shù)后恢復(fù)及后期的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。年齡一定程度上影響了骨質(zhì)的質(zhì)量，而骨質(zhì)質(zhì)量關(guān)系到骨折的愈合。夏希等[6]通過回顧性分析189例老年股骨頸骨折，分為骨質(zhì)疏松骨量減少組和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松組，提出老年股骨頸骨折患者應(yīng)該常規(guī)檢查骨密度，有利于指導(dǎo)術(shù)式選擇，同時(shí)骨質(zhì)疏松患者在選擇空心釘時(shí)要考慮構(gòu)型問題。

關(guān)節(jié)置換能夠避開骨折是否愈合這樣的問題，當(dāng)然也存在一些問題。根據(jù)英國(guó)National Joint Registry數(shù)據(jù)庫(kù)[7]記錄了2003—2010年共有4 323例活動(dòng)能力較好的老年股骨頸骨折病例行全髖置換，其中5年翻修率3.25%。通過對(duì)57例高齡骨質(zhì)疏松型股骨頸骨折患者12～33月的術(shù)后隨訪，吳國(guó)志[8]發(fā)現(xiàn)，采用人工關(guān)節(jié)置換的患者 Harris評(píng)分的優(yōu)良率明顯好于經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療的患者。同時(shí)，指出關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用高，要求患者基礎(chǔ)體質(zhì)能夠耐受較高的手術(shù)創(chuàng)傷。有學(xué)者[9]認(rèn)為，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折患者，全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)于人工股骨頭置換，建議首選全髖置換術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定也有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)Nilsson[10]對(duì)采取內(nèi)固定手術(shù)治療、一期關(guān)節(jié)假體置換治療得到的結(jié)果比較，指出對(duì)于那些股骨頸骨折正常愈合而未出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的內(nèi)固定手術(shù)患者，術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比未發(fā)生無(wú)并發(fā)癥的一期假體置換患者得到的髖關(guān)節(jié)功能還要好。

因此，對(duì)于老年性或骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折仍多主張關(guān)節(jié)置換治療，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用高，對(duì)預(yù)期壽命不長(zhǎng)、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的老年患者仍可采用加壓螺釘治療。

2.2骨折類型

股骨頸骨折有多種分型方法，如按骨折部位分類、Pauwels分型、Garden分型、AO分型等。目前主流是按照股骨頸骨折Garden分型。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示, Garden分型等級(jí)越高，內(nèi)固定治療的效果越差，再手術(shù)率、失敗率也升高[11-15]。采取內(nèi)固定治療時(shí)，無(wú)法回避發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。Zlowodzki[16]在多中心的研究中證實(shí)，31%無(wú)移位骨折、27%有移位的股骨頸骨折出現(xiàn)了頸的短縮，股骨頸平均短縮(8±5) mm, 下肢外展力矩短縮(10±4) mm, 短縮的股骨頸帶來(lái)一定程度的肢體功能的下降。通常我們認(rèn)為無(wú)移位的股骨頸骨折病情較輕，容易愈合, Rogmark分析了224例無(wú)移位股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)這類骨折愈合并不如想象中的好，其失敗率為11%，主要是缺血壞死，9%需要行關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。股骨頸的短縮多大程度上影響了髖關(guān)節(jié)的功能，是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。有人認(rèn)為股骨頸短縮大于5 mm就會(huì)有影響，有的則認(rèn)為短縮大于1 cm才會(huì)有影響[17-19]。

對(duì)于老年患者GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，采用內(nèi)固定治療后將有極大的可能發(fā)生術(shù)后股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死，近來(lái)全髖置換是學(xué)者們所認(rèn)可的治療此類股骨頸骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[20-24]。對(duì)于年輕患者，考慮到術(shù)后較大的活動(dòng)量，仍傾向于采取內(nèi)固定治療[25]，即使內(nèi)固定將來(lái)失效，也可以再選擇關(guān)節(jié)置換。最新的針對(duì)年輕患者移位型股骨頸骨折患者的隨訪也證實(shí)，空心螺釘內(nèi)固定治療仍具有良好的臨床效果，而不論是采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位[26]。陳杰[27]對(duì)老年患者移位性股骨頸骨折行內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換的RCT資料進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為術(shù)前較健康的老年股骨頸骨折患者如果對(duì)功能要求較高，全髓關(guān)節(jié)置換能夠很好的改善術(shù)后功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

2.3ASA分級(jí)

Robinson[1]最初設(shè)計(jì)股骨頸量化表格時(shí)并沒有將ASA分級(jí)納入其設(shè)計(jì)的評(píng)分體系中，他使用“Medical Comorbidity”(醫(yī)學(xué)合并癥)來(lái)反映患者所處的生理狀況，并使用生理狀況評(píng)分(PSS)來(lái)評(píng)估生理狀況的好壞。ASA分級(jí)是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)提出的，根據(jù)手術(shù)患者的麻醉前身體基本狀況來(lái)分類，不同的ASA分級(jí)意味著不同程度的手術(shù)危險(xiǎn)[28-30]，分為5級(jí)，危險(xiǎn)性逐級(jí)升高，ASAⅢ級(jí)以上圍術(shù)期死亡率很高，不宜采取手術(shù)治療。ASA評(píng)分表較Robinson的PSS評(píng)分簡(jiǎn)便易行，且臨床上應(yīng)用多。同時(shí)也具有反映患者基礎(chǔ)生理狀況的能力，因此在設(shè)計(jì)股骨頸骨折量化評(píng)分表時(shí)多使用或參考ASA分級(jí)[2-5]。

3　未被納入評(píng)分的其他因素

文獻(xiàn)中對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議也很多，手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位指數(shù)等通常不被納入評(píng)分表。針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī), Kosy等[31]提出了關(guān)于股骨頸骨折后的快速流程理念，主張患者在沒有并發(fā)癥的情況下，在入院當(dāng)天或第2天的急診手術(shù)可以顯著縮短患者住院時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。Schmidt等[32]在一項(xiàng)研究中指出，年輕患者發(fā)生股骨頸骨折時(shí)應(yīng)該急診進(jìn)行手術(shù)，以避免因?yàn)楣晒穷^缺血造成股骨頭壞死。徐俊濤等[33]通過META分析，認(rèn)為早期手術(shù)治療股骨頸骨折，能夠降低患者的病死率。對(duì)于這類患者, Rothschild等[34]認(rèn)為，是否進(jìn)行急診手術(shù)有很多的限制條件，如合適的手術(shù)室、可用且合適的手術(shù)器械和工具、相當(dāng)資歷的主刀醫(yī)生和助手，以及配備的手術(shù)室人員等。劉鐵韜[35]分析了老年髖部骨折不同手術(shù)時(shí)機(jī)的療效，指出手術(shù)時(shí)機(jī)并不是最終療效的決定性因素，反而合適的手術(shù)方式、滿意的復(fù)位、牢靠的固定才是影響治療效果的重要因素。

復(fù)位指數(shù)[36]即Garden對(duì)線指數(shù)，是用來(lái)評(píng)價(jià)股骨頸骨折復(fù)位程度的指標(biāo)，如果股骨頸復(fù)位不良，那么股骨頸就會(huì)有不穩(wěn)定的趨勢(shì)，影響股骨頸的愈合，可能出現(xiàn)不同程度的股骨頸短縮，甚至出現(xiàn)股骨頭壞死。有文獻(xiàn)認(rèn)為，內(nèi)固定治療股骨頸骨折不可避免的出現(xiàn)股骨頸短縮問題，而不論股骨頸是否達(dá)到解剖復(fù)位[37-38]。黃方敏等[39]回顧性分析了230例采取內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者的病例資料，認(rèn)為Garden指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ級(jí)對(duì)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分的影響是不同的，指出股骨頸骨折應(yīng)該盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位。

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2015-12-16

王靜成, E-mail: 001wjc@sina.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-206-03DOI: 10.7619/jcmp.201619080