周茂松, 潘生華, 王　進(jìn), 楊承鳳, 萬　娟

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 寶應(yīng), 225800)

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直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的防治措施

周茂松, 潘生華, 王進(jìn), 楊承鳳, 萬娟

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 寶應(yīng), 225800)

直腸癌; 吻合口出血; 防治措施

直腸癌是中國常見的消化道惡性腫瘤，其中中低位直腸癌占絕大多數(shù)。由于手術(shù)技巧及器械的改進(jìn)，使更多的直腸癌患者可行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))，但吻合口并發(fā)癥隨之增多[1]，其中吻合口出血是術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本科2000年1月—2015年12月共診治456例直腸癌行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))患者，術(shù)后并發(fā)吻合口出血16例，發(fā)生率3.5%，與國內(nèi)報(bào)道相似[2]。現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組男320例，女136例，年齡45～81歲，平均66.5歲；腫瘤發(fā)生部位：直腸上段癌98例，直腸中段癌138例，直腸下段癌220例；合并糖尿病33例，高血壓病22例，慢支肺氣腫32例；既往有腦梗死病史12例，闌尾切除手術(shù)史5例。術(shù)前均行腸鏡檢查及病理檢查證實(shí)為直腸癌。Dukes分期: A期8例, B期210例, C期238例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前3 d常規(guī)腸道準(zhǔn)備，進(jìn)流質(zhì)，口服新霉素或滅滴靈，術(shù)前1 d口服稀釋的甘露醇行腸道清潔，術(shù)中游離乙狀結(jié)腸系膜，于根部分別結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈，按照TME原則游離直腸，在腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm以閉合器切斷關(guān)閉直腸斷端，在腫瘤近端8～10 cm放置荷包縫合器，切斷乙狀結(jié)腸，切除病變腸管及全直腸系膜和淋巴結(jié)，近端置入吻合器抵釘座，收緊荷包線，充分?jǐn)U肛，碘伏消毒腸道，從肛門內(nèi)置入管型吻合器，行乙狀結(jié)腸與直腸殘端端端吻合術(shù)，低位或超低位直腸前切除術(shù)256例，直腸前切除術(shù)200例。

1.3并發(fā)吻合口出血及治療情況

本組共有16例術(shù)后發(fā)生吻合口出血，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～72 h, 肛門間斷排出新鮮血液，后期排出血凝塊，估計(jì)出血量600～2 000 mL。治療情況：輸血，靜滴止血藥物, Vitk1、生長抑素，補(bǔ)充晶、膠體，維持生命體征平穩(wěn)，并用凡士林紗布填塞壓迫，8例出血量逐漸減少，術(shù)后3～4 d出血停止；6例出血量大者在肛窺下直視縫扎止血或鈦夾夾閉止血，并噴灑凝血酶；2例吻合口位置較高、生命體征不穩(wěn)者，二次手術(shù)行吻合口加固縫合1圈。

2　結(jié)　果

本組256例低位或超低位直腸前切除術(shù)后14例并發(fā)吻合口出血；200例直腸前切除術(shù)后2例并發(fā)吻合出血。16例吻合口出血患者經(jīng)保守治療或二次手術(shù)止血成功。1例并發(fā)吻合口瘺，經(jīng)抗感染及局部引流治愈；2例并發(fā)切口感染，予以換藥治療后切口愈合；1例并發(fā)肺部感染，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療后感染控制。

3　討　論

3.1吻合口出血的原因分析

直腸癌根治術(shù)后吻合口出血多與手術(shù)方式、腸管裸化程度、器械及手術(shù)技巧有關(guān)。① 吻合處的腸管裸化不夠，有較多的腸脂垂、血管脂肪組織進(jìn)入到吻合口，腸管切緣組織厚薄不均，圓形吻合器對(duì)腸壁較厚處壓榨不夠，吻合釘未能完全形成“B”形，達(dá)不到止血作用，對(duì)腸管較薄處壓扎不緊，容易引起吻合部位出血，尤其低位直腸癌必須行低位或超低位直腸前切除術(shù)，直腸癌腫下端擬切斷緣的直腸裸化相當(dāng)困難，常要行肛提肌的肛縫以下直腸肌性管道的分離，可使直腸殘端遺留較大肛管動(dòng)脈分支未結(jié)扎而導(dǎo)致吻合口出血[3]。本組有5例遠(yuǎn)切端腸管裸化困難，裸化不夠，吻合口出血可能與此有關(guān)。② 術(shù)中對(duì)腸管的斷端止血不夠徹底，在吻合后出現(xiàn)血腫，術(shù)后發(fā)生破裂出血，尤其吻合口在較高位置時(shí)亦未加固縫合。本組有2例高位吻合口出血與此有關(guān)。③ 低位或超低位直腸前切除術(shù)是術(shù)后吻合口出血的危險(xiǎn)因素，因?yàn)槁慊щy，吻合口難以加固縫合，本組有類似結(jié)果。④近端荷包縫合不完全、遠(yuǎn)切端閉合不緊，吻合時(shí)黏膜被撕開，致術(shù)后吻合口出血。本組有3例從肛門置入管型吻合器時(shí)閉合殘端有部分撕裂，術(shù)后吻合口出血可能與此有關(guān)。⑤吻合口存在張力，導(dǎo)致吻合口黏膜撕裂出血。⑥ 低位或超低位切除時(shí)術(shù)野暴露困難，組織牽拉劇烈，解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，造成較大創(chuàng)傷[4-6]，吻合處腸管挫傷明顯，愈合欠佳，引起出血。⑦ 器械操作不當(dāng)或質(zhì)量欠佳，吻合器未能一次擊發(fā)到底致吻合不夠嚴(yán)密，發(fā)生黏膜下滲血，擊發(fā)后未能保持握緊一段時(shí)間，導(dǎo)致黏膜下小血管塑形不好，血管回縮到黏膜內(nèi)出血。本組有6例應(yīng)用了質(zhì)量欠佳的吻合器，吻合不緊，術(shù)后引起吻合口出血。

3.2預(yù)防措施

減少直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率應(yīng)以預(yù)防為主，具體措施有: ① 由于分離部位深，骨盆狹窄，操作空間小，男性患者尤其明顯，低位或超低位切除時(shí)，直視下分離相對(duì)困難，建議助手將紗布?jí)|疊成圓柱狀在會(huì)陰部向上推擠肛門，直腸下端顯露清楚，操作容易得多(包括分離、加固縫合等)。② 手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔，避免過度牽拉，減輕對(duì)組織的損傷。③ 吻合處腸管裸化長度2 cm左右，近端釘砧頭吻合面的腸管血管處理非常重要，于釘砧外緣處逐一結(jié)扎血管，特別是系膜的血管，可明顯減少吻合口出血。④ 選擇口徑相對(duì)大的吻合器，目的是吻合面腸管充分展平不起皺，荷包線收緊后，再用絲線將黏膜層縫合1圈打結(jié)，防止腸壁某一部位滑脫，吻合時(shí)確保黏膜層完全閉合。⑤ 下切緣閉合端應(yīng)用直線切割閉合器閉合后，切緣常規(guī)間斷全層加固縫合，防止置入管型吻合器時(shí)黏膜層被撕裂。⑥ 選擇質(zhì)量可靠的器械，操作要規(guī)范，吻合器擊發(fā)前檢查有無周圍組織嵌入，腸管有無扭轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)指示針在綠色區(qū)域后1/3，擊發(fā)時(shí)要一次到底，且握持捏緊至少30 s以上，方可旋轉(zhuǎn)放開吻合器。⑦ 吻合前充分?jǐn)U肛，吻合好后退出吻合器動(dòng)作要輕柔，防止黏膜撕裂出血。⑧ 器械吻合好后盡量手工將吻合口加固縫合1圈。本組有2例高位吻合出血，二次手術(shù)行吻合口加固縫合1圈，出血控制。⑨ 充分游離近端腸管系膜，保證吻合口無張力。⑩ 術(shù)畢讓麻醉師將血壓調(diào)至正常，行吻合口指檢，了解吻合口完整情況，有無活動(dòng)性出血征象，有出血者經(jīng)肛窺下直視縫扎止血，確保手術(shù)順利完成。

3.3治療方法

由于直腸癌大多為老年患者常伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等，直腸癌根治術(shù)后，患者體質(zhì)較弱，治療上應(yīng)盡可能避免再次手術(shù)探查止血，但要密切注意病情變化。① 保守治療，輸血，靜滴止血藥物、VitK1、生長抑素等，局部噴灑凝血酶、凡士林紗布填塞壓迫止血。② 由于吻合口位置大多較低，可用透明肛窺觀察吻合口情況，出血處予以吸收線縫扎，縫扎困難時(shí)用鈦夾夾閉止血。③ 內(nèi)鏡下電凝止血或使用鈦夾止血[7-9]，但有部分患者出血量較大，腸腔內(nèi)有較多的血凝塊致視野不清，不能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，難以確切止血。④ 對(duì)于吻合口位置高，上述方法處理不佳時(shí)，要積極二次手術(shù)，行吻合口加固縫合止血。

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2016-05-29

潘生華, E-mail: yzpsh@hotmail.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-174-02DOI: 10.7619/jcmp.201619065