余　堅, 呂　遠, 馬建華

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經外科, 江蘇 泰興, 225400)

?

改良立體定向經額部軟通道治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床分析

余堅, 呂遠, 馬建華

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經外科, 江蘇 泰興, 225400)

改良立體定向; 軟通道; 基底節(jié)區(qū); 高血壓腦出血

高血壓腦出血為神經外科的多發(fā)病，本病多見于50～60歲的人群，近10年來有年輕化的趨勢[1]。而基底節(jié)出血約占全部腦出血的50%以上，具有起病急、進展快、預后差的特點，給臨床治療帶來一定的困難[2]，內科治療死亡率達40%～70%。國內外大量臨床研究[3]顯示，立體定向微創(chuàng)穿刺抽吸血腫術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有良好的效果。本研究在此基礎上，對手術進一步改良，采用改良立體定向經額部軟通道治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，與外科開顱血腫清除進行比較，分析其對術后神經功能及日常生活能力等指標影響，以判斷預后。

1　資料與方法

1.1一般資料

按2010年中國高血壓防治指南的腦出血診斷標準[4]，收集本院2012年10月—2014年10月高血壓腦出血患者60例，且經CT檢查證實。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者或患者家屬簽署知情同意書。60例患者均為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。納入標準: ① 均有高血壓病史; ② 有意識障礙; ③ 無腦疝形成; ④ 出血量在30～60 mL; ⑤ 年齡≤75歲。排除標準: ① 腦動脈瘤、腦血管畸形等其他原因引起的腦出血; ② 嚴重的全身性疾患影響手術者; ③ 有手術禁忌證者; ④ 病情嚴重、生命體征不穩(wěn)定者; ⑤ 未獲得6個月完全隨訪患者。60例患者采用隨機數字表法分為觀察組(改良立體定向經額部軟通道)30例和對照組(開顱血腫清除術)30例，均有高血壓病史。觀察組男18例，女12例。有吸煙史17例。其中合并糖尿病2例，合并心臟病4例，合并呼吸系統(tǒng)疾患8例。年齡35～74歲，平均為(59.47±7.83)歲。血腫出血量根據多田公式計算，出血量30～40 mL 7例, 41～50 mL 13例, 51～60 mL 10例。術前GCS評分(10.92±1.75)分，從出血至手術時間為(12.05±3.67) h。對照組男16例，女14例。合并心臟病3例，呼吸系統(tǒng)疾患5例，糖尿病3例。年齡為32～75歲，平均年齡(58.02±8.14)歲。出血量30～40 mL 10例, 41～50 mL 12例, 51～60 mL 8例。術前GCS評分(11.37±1.69)分。從出血至手術時間為(11.47±3.26) h。2組臨床資料在性別、年齡、出血量及合并癥等方面具有臨床可比性。

1.2治療方法

對照組采用開顱血腫清除。本組患者術后進入監(jiān)護室行以下監(jiān)測治療，監(jiān)測患者生命體征、吸氧、糾正水電解質失衡和預防感染等治療。

觀察組采用改良立體定向經額部軟通道血腫引流術。根據術前頭顱CT顯示的血腫位置，用一次性醫(yī)用電極片在頭顱體表標記后行CT定位，并計算出穿刺角度和進針深度。血腫穿刺點為額部距眉間7～9 cm旁開中線3.5～4.5 cm。消毒、鋪無菌巾單，局部浸潤麻醉或全麻下進行穿刺。頭皮切口0.5 cm, 切開頭皮及帽狀腱膜，用直徑5 mm的顱錐錐顱，腦膜穿刺針穿刺硬腦膜，根據CT定位計算的穿刺角度和穿刺深度放置12F硅膠腦室引流管至血腫腔，見有暗紅色血性液體溢出則停止推進引流管，用10 mL的注射器連接硅膠管尾端，無阻力抽吸陳舊出血并緩慢推進引流管至CT計算的穿刺深度。然后固定引流管，連接三通并使用顱腦外引流器引流。術后復查頭顱CT, 了解血腫量變化及放置引流管情況。置管后5～6 h予生理鹽水5 mL+5萬U尿激酶軟通道注入血腫腔，閉管2～4 h后引流，每天盥洗1～2次。根據CT表現及引流量、引流液顏色判斷血腫清除情況，當血腫基本清除或引流徹底后則拔出引流管，引流管留置時間不超過7 d。

1.3療效評價

1.3.1近期臨床療效：術后1個月根據斯勘的納維亞卒中量表(SSS)評估近期療效?；救荷窠浌δ芨纳啤?0%; 顯著進步: 46%≤神經功能改善<90%; 進步: 18%≤神經功能改善<46%; 無效或惡化：神經功能改善<18%或加重。神經功能改變(%)=(SSS治療后-SSS治療前)/(58-SSS治療前)×100%。優(yōu)良率=(基本痊愈+顯著進步)/總例數×100%。

1.3.2遠期臨床療效：術后6個月根據日常生活能力(ADL)評估遠期療效。一級：患者完全恢復日常生活能力；二級：恢復部分社會生活并能夠獨立日常生活；三級：日常生活稍微需要幫助；四級：患者有意識但是臥床不起，日常生活需要幫助；五級：患者處于植物生存狀態(tài)。優(yōu)良率=(一級+二級+三級)/總例數×100%。重度殘疾=(四級+五級)/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學處理

將所得數據結果錄入到SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析處理，計數資料采用(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，當P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.12組術后結局情況

2組術后7 d復查殘存血腫量無明顯差異，且2組均無顱內感染或氣顱發(fā)生。觀察組術后1個月死亡4例(13.33%), 對照組6例(20.00%)。觀察組發(fā)生并發(fā)癥6例(20.0%), 其中肺部感染3例、應激性潰瘍3例，無再出血發(fā)生。對照組發(fā)生并發(fā)癥10例(33.33%)，其中肺部感染5例、應激性潰瘍3例，再出血2例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異。

2.22組近期臨床療效比較

術后1個月評估SSS顯示，觀察組基本痊愈9例，顯著進步9例，進步7例，無效或惡化 5例；對照組分別為3例、6例、13例、8例。觀察組優(yōu)良率為60%，對照組優(yōu)良率為30%，2組近期療效比較具有顯著性差異(P<0.05)。

2.32組遠期療效比較

術后6個月評估ADL, 觀察組優(yōu)良率為76.92%、重殘率為23.08%, 對照組優(yōu)良率為45.83%、重殘率為54.17%, 觀察組遠期療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.42組術后30 d SSS評分比較

治療前，觀察組SSS評分(14.87±3.56)分，對照組為(14.19±2.98)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后30 d, 觀察組SSS評分為(38.94±2.78)分，對照組為(29.03±3.14)分，觀察組SSS評分顯著高于對照組(P<0.05)。

3　討　論

高血壓腦出血屬于神經科急癥，多見于50～70歲人群，男性發(fā)病率稍高于女性，在各種非創(chuàng)傷性腦出血病因中，高血壓腦出血占90%左右，其中又以基底節(jié)區(qū)出血最常見。腦出血死亡和致殘的主要原因是血腫對周圍腦組織的壓迫以及隨之而來的腦水腫和腦疝形成。因此，盡快清除血腫，有效緩解急性顱內壓增高，減輕腦水腫，防止腦疝是治療成敗的關鍵，但是此類患者內科治療療效差，常需手術治療。目前臨床常用的術式有大骨瓣血腫清除、小骨瓣血腫清除、微創(chuàng)血腫清除術。開顱手術對患者的腦組織和機體都是較大的創(chuàng)傷，在很大程度上抵消了其清除血腫較為徹底的優(yōu)勢，且術后并發(fā)癥明顯增多[5]。因此，微創(chuàng)手術正逐漸被廣大醫(yī)務人員接受并推廣應用。定向軟通道技術是一種微創(chuàng)救治高血壓腦出血的實用技術，療效確切，發(fā)生感染及再出血并發(fā)癥較傳統(tǒng)的內科治療更低[6]，特別是對于年老體弱、基礎疾病多、全身狀況差、不能耐受全麻下開骨瓣手術的患者，提供了一種救治的方法。傳統(tǒng)的軟通道為經顳部入路，需要避開腦膜中動脈、顳淺動脈及外側裂血管，且定位后穿刺的方向和角度較難掌握，會增加術中血管損傷，術后并發(fā)氣顱和腦組織復位不理想[7]。本研究選擇經額部軟通道入路，血腫穿刺點為額部距眉間7～9 cm旁開中線3.5～4.5 cm, 此區(qū)域無大血管和非重要功能區(qū)，避開了額竇和矢狀竇，對腦血管損傷小，且能降低對腦神經的功能損傷。另外，軟通道置入管頭端在經額方向置入基底節(jié)區(qū)近乎平行走向，前端帶側孔的盲端進管時對腦組織及神經纖維起分離作用，降低對腦血管的機械損傷，避免了再出血的風險，治療組未發(fā)生一例因穿刺造成的顱內再出血。由于每個患者的頭顱CT片的聽眥線不一定標準，采用一次性醫(yī)用電極片在頭皮表面標記定位，再根據CT片上顯影的電極片進一步確定穿刺位置和穿刺平面、角度和深度，保證穿刺的精確性。

手術時機是治療高血壓腦出血的關鍵，如手術過早，會增加再出血的概率，病死率也會提高。若手術過晚，血腫周圍的腦水腫形成加重，繼發(fā)性腦損害明顯，術后效果差，致殘率高[8]。因此，適當的手術時機，即可降低再出血的可能性，又可減輕水腫對周圍腦組織的壓迫、刺激，有利于神經細胞功能的恢復。研究顯示，腦出血7～24 h之內手術可以明顯降低再出血的發(fā)生率，被認為是最佳的治療時機。

本研究結果顯示，改良立體定向經額部通道手術在SSS評分高于傳統(tǒng)的開顱手術，近期療效好于對照組，原因可能有：開顱血腫清除術對神經、血管損傷較大，且手術時間長，腦組織暴露于空氣中，不可避免的造成二次損傷，加重了腦水腫的程度。而立體定向經額部軟通道手術不強求初次全部清除腦血腫，而是通過軟通道放置硅膠引流管降血腫少量多次引流至顱外，避免了腦組織復位和血管搏動對腦組織的進一步損傷，且手術創(chuàng)口小，手術時間短，減輕對患者身體損傷。高血壓腦出血后6個月病情已經基本穩(wěn)定，故本研究采用Barthel評分來衡量遠期療效，作為研究的終點。本研究的結果顯示，觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組，重殘率顯著低于對照組，而2組患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明改良立體定向經額部軟通道手術不能提高患者的存活率，但是能夠提高患者的日常生活能力，降低重殘率。

[1]Zheng G, Zhao Z M, Wang Y, et al. Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. The journal of alternative and complementary medicine, 2011, 17(4): 293-299.

[2]Qureshi A I, Palesch Y Y, Martin R, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of acute renal injury in patients with intracerebral hemorrhage[J]. The American journal of medicine, 2012, 125(7): 718. e1-718.

[3]Zhou H, Zhang Y, Liu L, et al. Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J]. Journal of neurology, 2011, 258(4): 661-669.

[4]劉力生. 2010中國高血壓防治指南 [J]. 中國醫(yī)學前沿雜志, 2011, 3(5): 42-93.

[5]孟曙慶, 張洪. 立體定向軟通道顱內血腫清除術與內科保守治療高血壓腦出血療效的Meta分析[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9(2): 106-116.

[6]李學鑒, 陳世潔. 高血壓性基底節(jié)腦出血微創(chuàng)軟通道引流治療的體會 [J]. 中國臨床神經外科雜志, 2013, 18(8): 497-498.

[7]王上橋. 微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血及預后影響因素分析 [J]. 海南醫(yī)學院學報, 2010, 16(7): 887-889.

[8]張艷軍, 孫海波, 薛維華, 等. 高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術時機 [J]. 中國臨床神經外科雜志, 2013, 18(3): 178-180.

2016-05-09

R 743.2

A

1672-2353(2016)19-119-02DOI: 10.7619/jcmp.201619041