黃惠民, 鮑同柱, 陳　墾, 趙龍?zhí)?/p>

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院 燒傷科, 湖北 宜昌, 443000)

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燒傷早期兩種大隱靜脈置管效果的比較研究

黃惠民, 鮑同柱, 陳墾, 趙龍?zhí)?/p>

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院 燒傷科, 湖北 宜昌, 443000)

燒傷; 大隱靜脈切開置管; 留置針

小兒大面積燒傷早期，患兒體液丟失多，有效循環(huán)血量不足，血管處于塌陷狀態(tài)，增加了表淺靜脈穿刺建立補液通道的難度，反復(fù)淺靜脈穿刺增加了患兒的痛苦，導(dǎo)致燒傷早期復(fù)蘇延遲。這種情況下多采用大隱靜脈切開置管補液。該方法的弊端是大隱靜脈不可逆的損傷，血管管腔外露增加了感染的風(fēng)險。本科將大隱靜脈切開置管術(shù)改進(jìn)為直視下大隱靜脈留置針穿刺置管術(shù)，現(xiàn)將上述兩種置管效果的對比研究報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本科2010年1月—2013年12月行大隱靜脈置管補液病例33例，男19例，女14例；年齡1～7歲，平均年齡(4.2±1.3)歲；體質(zhì)量10～21.3 kg，平均(15.6±2.6) kg; 燒傷面積30%～60%, 平均(44.8±8)%; 開水燙傷23例，熱油燙傷3例，火焰燒傷7例。入選標(biāo)準(zhǔn): 燒傷后半小時入院。排除標(biāo)準(zhǔn): 延遲復(fù)蘇或存在合并癥。

1.2方法

1.2.1一般操作: 2組分別常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾。2%利多卡因局部浸潤麻醉后，在內(nèi)踝的前方，橫行切開皮膚2～3 cm, 沿血管走行方向分離皮下組織，顯露大隱靜脈。

1.2.2置管: A組采用大隱靜脈直視下留置針穿刺置管術(shù): 在切緣下方0.5～1 cm大隱靜脈走向上做穿刺，將套管針經(jīng)皮膚、皮下組織潛行至顯露的大隱靜脈段，直視下套管針帶著針芯傾斜30～45°, 向心性穿刺，當(dāng)針芯和套管剛剛通過靜脈壁進(jìn)入靜脈腔時，固定針芯，均勻用力把套管向靜脈腔內(nèi)送入8～10 cm, 拔出針芯，接通已備輸液器。B組采用大隱靜脈切開置管術(shù): 分離、游離大隱靜脈約1 cm后，用止血鉗挑起。挑起靜脈后，用止血鉗在靜脈后面引過一段絲線，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端，用同法將另一段絲線引過近端暫不結(jié)扎。牽拉靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎線，提起靜脈并稍微拉緊，用銳利小剪刀在該結(jié)扎線近側(cè)約1 cm處斜行剪開靜脈壁1/3～1/2。左手提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，右手將粗細(xì)合適輸液管的管端垂直對準(zhǔn)靜脈切口，輕輕插入靜脈腔內(nèi)，使管端抵達(dá)血管對側(cè)壁，然后順勢沿對側(cè)管壁將管端向上滑進(jìn)近端靜脈管內(nèi)，插入6～7 cm。將導(dǎo)管連接輸液吊瓶，如液體輸入順利，即在導(dǎo)管部位扎緊近心端絲線。

1.2.3人員要求: 操作均由同1名具備主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師完成，該主任醫(yī)師累計完成200例大隱靜脈切開置管術(shù)。兩種留置管道均在留置第6天拔除。

1.2.4護(hù)理: 每天碘酒消毒切口: 1次，更換敷料，保養(yǎng)液(含1.3%枸櫞酸鈉、0.5%枸櫞酸、3%葡萄糖)封管。

1.2.5操作過程計時: 局部麻醉開始秒表計時，術(shù)區(qū)敷料包扎好后計時結(jié)束，以分鐘為單位。

1.2.6補液: 參照1970年全國燒傷會議小兒燒傷補液公式[1]，依據(jù)尿量[1 mL/(kg·h)]調(diào)整補液量。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

A組操作時間5.1～6.9 min, 平均(5.9±0.6) min; B組操作時間9.9～12 min，平均(10.9±0.6) min。2組操作時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。燒傷后首個8 h補液量對比, A組為563～1 556 mL, 平均(1 059±242) mL;B組為628～1 459 mL, 平均(1 104±203) mL。2組傷后8 h平均補液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.571)。

3　討　論

留置針最早于1962年由德國貝朗公司發(fā)明，經(jīng)不斷改進(jìn)，逐漸發(fā)展為具有血管刺激性小、存在輸液接頭、防止血液暴露及針刺傷害的功能[2-4]。目前留置針留置時間的長短報道不一，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會將留置針的最佳時間規(guī)定為 72～96 h[5-8]。在中國，衛(wèi)生行政部門、院感及留置針廠家都主張留置針留置時間不應(yīng)超過3～5 d。譚慶強主張完成輸液搶救任務(wù)，一般情況平穩(wěn)后提倡及早拔出留置針。有報道[9-11]推薦留置7～10 d。從事燒傷護(hù)理工作者報道可延長至7～10 d是安全的[12-15]。因燒傷病人大部分表淺靜脈損傷，表淺靜脈輸注通道的建立存在一定困難，兼顧燒傷補液通道的維持和預(yù)防靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管膿毒血癥的發(fā)生，作者在臨床工作中留置針或留置管均在第6天拔出，2組均未發(fā)生導(dǎo)管脫出、靜脈血栓、靜脈炎及導(dǎo)管膿毒血癥等并發(fā)癥，但大隱靜脈直視下穿刺置管組后期大隱靜脈可再次經(jīng)皮穿刺建立靜脈補液通道。 比較2組操作時間后作者發(fā)現(xiàn)，直視下穿刺置管比傳統(tǒng)的大隱靜脈切開置管用時更短，前者平均用時5.9 min，顯著少于后者的10.9 min，節(jié)省了5 min的操作時間。這得益于前者操作步驟更簡化，相比較于后者少了大隱靜脈的分離、游離、結(jié)扎、切開及固定等步驟，因此操作時間更短；同時留置針直徑明顯較輸液管直徑小，更易置入血管；同時留置針穿刺成功即可行補液治療，這不同于切開置管術(shù)必須先置入輸液管，然后在導(dǎo)管部位扎緊血管，檢查液體不會從置入的輸液管和血管內(nèi)壁間隙滲漏后才能行補液治療，這進(jìn)一步為燒傷早期液體復(fù)蘇贏得了時間。

目前存在多型留置針，直徑0.7 mm, 國際通用型號24 G的留置針針管直徑最小，其補液速度理論值為20 mL/min, 理論上可滿足患兒補液需求。本研究中，作者統(tǒng)計患兒傷后8 h補液量，因該期是燒傷液體復(fù)蘇過程中補液速度最快的階段，如能滿足該期液體輸入速度，則該通道能補足燒傷滲出期的液體需要量。納入研究的所有病例均得到有效液體復(fù)蘇, 2組燒傷后前8 h平均補液量分別為1 059 mL和1 103 mL。

綜上所述，皮膚切開大隱靜脈直視下留置針穿刺置管應(yīng)用于反復(fù)周圍表淺靜脈穿刺失敗患兒，不但能滿足燒傷患兒的補液需求，而且具有操作時間短、損傷小、技術(shù)難度低及靜脈血管可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

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2016-03-20

R 644

A

1672-2353(2016)19-111-02DOI: 10.7619/jcmp.201619037